Половые различия при синдроме раздражённого кишечника: клинические проявления и сопутствующие нарушения психического здоровья (систематический обзор)

Введение

Синдром раздражённого кишечника (СРК) является одним из наиболее распространённых функциональных расстройств желудочно-­кишечного тракта (ЖКТ), существенно снижающим качество жизни пациентов — по данным эпидемиологических исследований, распространённость СРК, диагностированного по Римским критериям IV, составляет около 3,8% взрослого населения [1]. Схожесть его клинической картины с органическими заболеваниями ЖКТ обосновывает включение указанной патологии в дифференциально-­диагностический алгоритм патологии органов пищеварения. Эпидемиологические исследования показывают, что СРК чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и сопровождается половыми различиями в клинических проявлениях, включая более высокую распространённость СРК с преобладанием запора (СРК-З) и СРК смешанного типа (СРК-С) у женщин, а у мужчин — с преобладанием диареи (СРК-Д). Однако, несмотря на наличие таких различий, систематических данных о влиянии пола на клиническую картину заболевания и связанные с ним нарушения психического здоровья остаётся недостаточно. Особенно ограничено число исследований, выполненных на основе актуальных Римских критериев IV [2].

Цель исследования: провести систематический обзор современных публикаций, посвящённых половым различиям в клинической картине и сопутствующих нарушениях психического здоровья у взрослых пациентов с СРК.

Методы

Систематический обзор результатов исследований был проведён согласно критериям PRISMA 2020 [3]. В обзор включались исследования, соответствующие следующим критериям: взрослые пациенты (≥18 лет) с диагнозом СРК, установленным в соответствии с Римскими критериями IV [4]; наличие раздельного анализа симптомов или исходов у мужчин и женщин.

Дизайн исследования: рандомизированные контролируемые испытания, когортные исследования, исследования типа «случай — контроль» или поперечные исследования; язык публикации — английский; период публикации — с января 2016 года по февраль 2026 года. Отбор публикаций осуществлялся среди статей с бесплатным полнотекстовым доступом в открытых источниках.

Поиск осуществлялся по следующим ключевым словам: irritable bowel syndrome, IBS, Rome IV, sex, gender, women, female, men, male. Формулировка запроса была следующей: («Irritable Bowel Syndrome» [Mesh] OR «Irritable Bowel Syndrome» [tiab] OR IBS[tiab]) AND («Rome IV» [tiab] OR «Rome 4» [tiab] OR «Rome IV criteria» [tiab]) AND («Sex Characteristics» [Mesh] OR «Sex Factors» [Mesh] OR sex[tiab] OR gender[tiab] OR women[tiab] OR female[tiab] OR men[tiab] OR male[tiab]).

Полноценный поиск в базе данных Pubmed, посвящённый изучению половых различий в клинической картине СРК у взрослых, выявил 76 публикаций. Поскольку дубликаты отсутствовали, все статьи были направлены на этап первичного скрининга, в котором анализировались заголовки и аннотации представленных публикаций. На этом этапе было исключено 60 статей, не соответствовавших теме исследования или критериям включения.

Полнотекстовый анализ проведён для 16 релевантных статей, из которых одиннадцать были исключены: три — в связи с несоответствием дизайна исследования или результатов, три — из-за отсутствия данных, дифференцированных по полу, и пять были исключены из основного синтеза в связи с неравномерностью выборки, но использованы при обсуждении результатов.

Итого, в итоговый анализ включены пять исследований. Схема отбора представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Диаграмма систематического обзора. Использован макет PRISMA 2020 [3]

English version of the Figure 1

Figure 1. Systematic review flow diagram. PRISMA 2020 template used [3].

Включённые работы имели преимущественно поперечный дизайн, одно исследование — проспективное когортное. Все исследования опубликованы с января 2018 года по февраль 2026 года, в каждой диагноз СРК был установлен в соответствии с Римскими критериями IV. Исследования проводились как в США, Великобритании, Южной Корее, Канаде, так и глобально, посредством интернет-­опроса. Размер выборки варьировал от 140 до 5931 участников, доля женщин находилась в диапазоне от 47,2% до 64,6%. Подробные характеристики включённых исследований приведены в таблице 1.

Оценка качества включённых исследований проводилась с использованием Quality Assessment Tool for Observational Cohort and Cross-­Sectional Studies, разработанного Национальным институтом здоровья США (National Institutes of Health, NIH) [5]. Данный инструмент позволяет систематически оценить методологическое качество исследований поперечного дизайна по таким параметрам, как чёткость формулировки цели, репрезентативность выборки, обоснованность размера выборки, объективность измерения исходов и полнота статистического анализа. Каждое исследование оценивалось по 14 критериям, на основании чего ему присваивалась общая оценка качества («хорошее», «удовлетворительное», «неудовлетворительное»). Результаты оценки качества исследований учитывались при интерпретации силы полученных доказательств.

Ввиду гетерогенности характеристик выборок (размер выборки, доля женщин, страна проведения), использованных инструментов оценки симптомов СРК и показателей психического здоровья, а также отсутствия стандартизированных исходов, количественный синтез данных (мета-анализ) не проводился. Обобщение результатов выполнено методом качественного (нарративного) синтеза.

Результаты

Краткая характеристика каждого исследования приведена в таблице 2.

Во всех исследованиях отмечались половые различия в частоте и выраженности отдельных симптомов СРК.

В ряде исследований пол рассматривался как фактор, потенциально влияющий на формирование клинических особенностей СРК. В частности, в исследовании JH Park et al. (2023) было показано, что женский пол и молодой возраст ассоциированы с более высоким риском развития постинфекционного СРК после перенесённой кишечной инфекции [6]. Авторы также отмечают, что гендерные роли могут частично объяснять наблюдаемые различия, и связанные с ними психосоциальные факторы рассматриваются как предикторы развития постинфекционного СРК.

Абдоминальная боль являлась основным симптомом во всех включённых исследованиях, в трёх из которых сообщалось о связи боли с полом. NT Tornkvist et al. (2021) продемонстрировали, что среди лиц с СРК, обратившихся за медицинской помощью и имевших подтвержденный диагноз, женщины значительно чаще называли боль самым беспокоящим желудочно-­кишечным симптомом по сравнению с мужчинами [7]. В то же время MS Cuffe et al. (2025) показали, что среди пациентов с СРК, соответствующих Римским критериям IV, 74,6% сообщали об абдоминальной боли или дискомфорте, которые возникали или усиливались после приёма пищи не менее чем в 50% случаев. Женщины были значимо чаще представлены в группе с постпрандиальной болью [8].

Вздутие живота также было часто ассоциировано с женским полом: в исследовании NT Tornkvist et al. (2021) вздутие вошло в категорию наиболее беспокоящих желудочно-­кишечных симптомов наряду с абдоминальной болью, как и по данным глобального исследования S Ballou et al. (2023), в котором женщин почти в два раза чаще мужчин беспокоило вздутие (23,4% vs 12,2%), при этом наиболее сильными предикторами вздутия оказались абдоминальная и эпигастральная боль [7, 9]. В исследовании H Said et al. (2023) среди пациентов с преобладанием вздутия живота было больше женщин (80,6% vs 70,6%), они были моложе, и у них чаще диагностировали СРК смешанного типа, при котором эпизоды запора и диареи чередуются, функциональный запор и функциональную диспепсию, по сравнению с пациентами, у которых вздутие не было ведущим симптомом [10].

Что касается вопросов психического здоровья, оценка психологического статуса пациентов с СРК была представлена в трёх из пяти исследований, однако соотнесение с полом проводилось лишь в некоторых случаях. MS Cuffe et al. (2025) использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS) и показали, что пациенты с частыми постпрандиальными симптомами, подавляющее большинство которых являлись женщинами, имели более высокие баллы по шкале висцеральной чувствительности, отражающей тревожность, связанную с желудочно-­кишечными симптомами [8]. У таких пациентов отмечалось снижение качества жизни и более выраженное ограничение повседневной активности. S Ballou et al. (2023) оценивали психологические параметры с помощью шкалы PHQ-4 (Patient Health Questionnaire-4), а также соматизацию и качество жизни с помощью шкалы PROMIS (Patient-­Reported Outcomes Measurement Information System): пациенты с частым вздутием (≥ 1 раза в неделю) демонстрировали более высокие показатели тревоги, депрессии и соматизации [9].

Однако H Said et al. (2023) выявили отрицательную связь между депрессией и вздутием как ведущим симптомом: у пациентов с преимущественно вздутием уровень депрессии был ниже, чем в группе без вздутия [10]. Несмотря на то, что оба исследования имеют умеренный риск смещения, результатам S Ballou et al. (2023) можно доверять в большей степени благодаря значительно большему размеру выборки (51425 vs 586) и глобальному охвату (26 стран) [9]. Таким образом, данные о положительной связи вздутия с депрессией и тревогой представляются более убедительными.

NT Tornkvist et al. (2021) использовали компонент психического здоровья опросника SF-8 и показали снижение качества жизни у пациентов с СРК [7]. JH Park et al. (2023) изучали качество жизни, но не проводили его оценку в зависимости от пола, сосредоточившись на связи гендерных ролей с болевым синдромом [6].

Обсуждение

Выявленные половые различия в симптоматике СРК подтверждаются и дополняются данными других исследований. Результаты об обращаемости женщин с СРК за медицинской помощью и преобладании у них абдоминальной боли согласуются с наблюдениями о том, что СРК чаще встречается у женщин [7]. Более того, исследование C. Mandiola-­Palma et al. (2024) показало сильную связь женского пола с риском развития СРК: риск развития заболевания был в 15 раз выше, чем у мужчин, причём употребление алкоголя значимо ухудшало течение заболевания [11]. Это подчёркивает, что при оценке состояния пациентов и выборе лечения необходимо учитывать не только биологический пол, но и образ жизни как фактор, который может способствовать более тяжелому течению СРК.

Хотя, согласно Римским критериям IV, вздутие не является обязательным симптомом, оно может быть важным клиническим маркером определенного подтипа СРК. В пользу этого свидетельствует и выраженная ассоциация с полом: как было отмечено, женщины чаще мужчин жалуются на вздутие живота [7, 9]. В отличие от абдоминальной боли, которая тесно связана с тревожно-­депрессивными факторами, вздутие может отражать иные патогенетические механизмы, например, нарушения газообразования или моторной функции кишечника.

Согласно руководствам по заболеваниям ЖКТ, одним из факторов, способствующих развитию вздутия, является образование кишечных газов в результате бактериальной ферментации углеводов, не полностью перевариваемых в тонкой кишке. Такие субстраты, включая различные ферментируемые олиго-, ди- и моносахариды и полиолы, достигают толстой кишки, где подвергаются метаболизму кишечной микробиотой. В процессе ферментации образуются газы, главным образом водород, углекислый газ и метан. Это приводит к увеличению объёма кишечного содержимого и растяжению стенки кишечника [12].

Однако физиологические исследования показали, что у многих пациентов с СРК общий объём кишечных газов не превышает нормальных значений [13]. Этот факт позволяет предположить, что выраженность вздутия определяется не столько количеством газа, сколько моторной дисфункцией, которая приводит к затруднению транспорта газов [14]. Также этот симптом связывают с общей гиперчувствительностью к растяжению кишечника [15].

Висцеральная гиперчувствительность — это явление, при котором нервная система чрезмерно реагирует на физиологические стимулы, включая растяжение стенки кишки. В основе нее лежат два взаимосвязанных механизма: периферическая и центральная сенситизация. Периферическая сенситизация развивается непосредственно в стенке кишечника: под влиянием стресса, пищевых антигенов или изменённой микробиоты активируются тучные клетки, выделяющие гистамин, серотонин, протеазы и другие провоспалительные медиаторы [16]. Эти вещества снижают порог возбуждения ноцицептивных (болевых) нервных окончаний, делая их гиперчувствительными даже к незначительному растяжению газом или пищей. Параллельно формируется центральная сенситизация: постоянный поток афферентных сигналов с периферии приводит к гипервозбудимости нейронов задних рогов спинного мозга и нарушению нисходящего тормозного контроля боли со стороны головного мозга [16]. В результате даже нормальные объёмы газа, которые у здорового человека не вызывают дискомфорта, у пациента с СРК воспринимаются как болезненное распирание. Таким образом, выявленная H Said et al. [9] отрицательная связь между депрессией и ведущим вздутием не противоречит данным о высокой психологической нагрузке при СРК, а может отражать существование разных патофизиологических подтипов заболевания: у одних пациентов доминирует висцеральная гиперчувствительность с высоким уровнем тревоги, у других — моторные нарушения с менее выраженным психологическим расстройством.

Данные по постпрандиальной боли также требуют интерпретации — 74,6% пациентов с СРК сообщили об абдоминальной боли или дискомфорте, возникавших или усиливавшихся после еды не менее чем в 50% случаев [7]. Хотя этот признак не входит в Римские критерии IV, широкая распространённость среди женщин (89,3% в группе с частой постпрандиальной болью vs 80,6% в группе без таковой) и более молодой возраст (средние значения 43,7 vs 50,1 года) позволяют рассматривать его как дополнительную характеристику портрета пациента с СРК или даже как признак отдельного подтипа. Появление новой подгруппы пациентов, страдающих симптомами, связанными с приёмом пищи, ожидается в обновлённых Римских критериях, что может способствовать улучшению диагностики заболевания [7]. Также в литературе выражается обеспокоенность по поводу риска избегания пищи и ограничительного поведения среди пациентов с СРК [7, 17]. Элиминационная диета может быть не самым подходящим методом лечения для таких людей, и своевременное выявление тех, кто находится в группе риска развития расстройств пищевого поведения, позволит принять меры на ранних этапах, чтобы снизить тревожность, связанную с едой, и предотвратить развитие избегающего/ограничительного расстройства приёма пищи (ARFID).

Похожая идея нашла подтверждение в исследовании A Petersson et al. (2025), в рамках которого выявили различия между эндометриозом и СРК путём сравнения социально-­демографических факторов, образа жизни и желудочно-­кишечных симптомов [18]. Авторы отметили, что изменение рациона питания положительно сказалось на состоянии пациенток из обеих групп (эндометриоз и СРК), причем статистически значимых различий между группами по этому показателю установлено не было. Помимо этого, исследователи отметили разные провоцирующие факторы в развитии заболеваний: у женщин c СРК симптомы дебютировали под влиянием стресса или после инфекции / лечения антибиотиками, тогда как у пациенток с эндометриозом пусковым событием чаще всего было менархе. Авторы утверждают, что тщательный сбор анамнеза особенно о начале заболевания и предшествующих событиях, в сочетании с оценкой симптомов с помощью валидированных опросников может помочь определить, каких пациенток с жалобами со стороны ЖКТ следует обследовать на эндометриоз.

С точки зрения психического статуса, результаты показывают более высокую тревожность у женщин с постпрандиальными симптомами и связанными с ними рисками для психического благополучия, уровня повседневной активности и общего качества жизни [8].

Результаты исследований также подчёркивают гендерные нюансы при СРК. SA Reyes-­Diaz et al. (2025) обнаружили, что люди, относящиеся к сексуальным меньшинствам (например, гомосексуальной и бисексуальной ориентации), а также люди, чья внутренняя гендерная идентичность не совпадает с их биологическим полом, имеют более тяжёлые симптомы и более высокий уровень тревожности, чем гетеросексуальные пациенты, у которых пол и гендерная идентичность совпадают [20]. Это свидетельствует о том, что помимо биологического пола важен и гендерный контекст — социальная стигматизация и связанный с ней хронический стресс могут отягощать течение заболевания.

Наконец, S. McKerchar et al. (2025) проверили гипотезу о непроизвольной направленности внимания на желудочно-­кишечные симптомы у пациентов с расстройствами взаимодействия кишечника и мозга (DGBI), что подразумевало автоматическую предвзятость их внимания к симптом-­связанным стимулам (например, словам «боль» или «живот») при бессознательном восприятии [21]. Используя метод электроэнцефалографии, позволяющий исследовать неосознаваемые когнитивные процессы без активного участия пациента, авторы обнаружили отсутствие различий между женщинами с DGBI и здоровой контрольной группой в реакции на симптом-­связанные или негативные слова, что не подтвердило исходную гипотезу о непроизвольной «бдительности» к собственным симптомам. Это исследование, проведённое на женской выборке, не выявило нейрофизиологических оснований, лежащих в основе стереотипного представления о том, что пациентки с СРК имеют неосознанную фиксацию на своих симптомах. Выявляемые в клинической практике повышенное внимание к телесным ощущениям и тревога, скорее, отражают сознательные когнитивные процессы или являются следствием объективной висцеральной гиперчувствительности.

В целом, выявленные нами гендерные различия (касающиеся боли, вздутия, тревоги) дополняются влиянием психосоциальных факторов. Их наличие указывает на необходимость тщательного сбора анамнеза и оценки психического статуса. Подход, учитывающий половые особенности, образ жизни и сопутствующие заболевания, может помочь персонализировать терапию СРК и улучшить прогноз эффективности лечения.

Ограничения исследования

Настоящий систематический обзор имеет ряд ограничений, которые необходимо учитывать при интерпретации полученных результатов.

Прежде всего, поиск литературы проводился только в одной базе данных. Несмотря на её высокую репрезентативность для медицинских исследований, использование одной базы данных могло привести к пропуску релевантных публикаций. Кроме того, в обзор включались только статьи на английском языке.

Вторым ограничением является относительно небольшое число исследований, включённых в итоговый качественный синтез. Из 76 выявленных публикаций критериям включения полностью соответствовали только пять работ. Это связано с тем, что значительная часть исследований, посвящённых СРК, либо не анализировала данные с учётом пола, либо не предоставляла результаты, дифференцированные по полу.

Дополнительным ограничением является неоднородность характеристик выборок включённых исследований. Размер выборки варьировал от относительно небольших групп до крупных популяционных выборок, а доля женщин в них различалась. Кроме того, исследования проводились в разных странах и культурных контекстах — США, Великобритании, Южной Корее и Канаде, а одно из них представляло глобальный интернет-­опрос. Такие различия могут влиять на структуру симптомов, обращаемость за медицинской помощью и особенности восприятия заболевания.

Наконец, при отборе публикаций учитывались только те статьи, полные бесплатные тексты которых были доступны в открытых источниках на момент проведения поиска. Отсутствие подписки на коммерческие издательства ограничило возможность включения исследований, опубликованных в журналах с платным доступом. Хотя это могло повлиять на полноту охвата литературы, следует отметить, что значительная часть современных исследований в области функциональных расстройств представлена в журналах открытого доступа.

Заключение

В клинической картине СРК у взрослых пациентов, диагностированного по Римским критериям IV, выявлены устойчивые половые различия. Абдоминальная боль, а также сопутствующие вздутие живота и постпрандиальные симптомы чаще и с большей степенью беспокойства отмечаются женщинами.

Данные о связи психического здоровья с полом при СРК неоднозначны. У пациентов с частыми постпрандиальными симптомами заболевания наблюдаются более высокие уровни тревожности и снижение качества жизни, тогда как при доминирующем вздутии уровень депрессии может быть ниже, что указывает на гетерогенность патофизиологических механизмов.

Постпрандиальные симптомы СРК, ассоциированные с женским полом и тревожностью, могут представлять собой отдельный клинический подтип, который требует дальнейшего изучения для возможного включения в будущие диагностические критерии.

Финансирование: Авторы заявляют об отсутствии финансирования.

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов: Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Использование ИИ: В процессе подготовки текста была использована система OpenAI для исключения лексических повторов. Интерпретация данных и формулировка выводов выполнялась самостоятельно.