Общеизвестно, что яичники выполняют функции созревания яйцеклеток и выработки гормонов — эстрогены регулируют рост и дифференцировку, а прогестерон уменьшает воздействие высоких уровней эстрогена, подавляет овуляцию и индуцирует клеточную дифференцировку. Гипотеза «непрерывной овуляции» предполагает, что повторяющиеся циклы травм, вызванных овуляцией, с последующим восстановлением поверхностного эпителия яичников без периодов беременности или использования контрацепции, могут способствовать развитию доброкачественных опухолей и кист яичников [1, 2]. Этот репаративный процесс контролируется в яичниках различными гормонами, цитокинами, факторами роста и их рецепторами, действующими в сетях аутокринных и/или паракринных регуляторных систем. Дисбаланс этих сетей может способствовать развитию разных видов опухолей и кист яичников. Большинство доброкачественных опухолей яичников на основании клинических, биологических и визуализационных данных представляют собой кисты. Кисты имеют тенденцию увеличиваться в объеме, могут подвергаться перекручиванию, разрыву или внутрикистозному кровоизлиянию [3].

Стероидные гормоны — эстрогены и прогестерон — участвуют в патогенезе новообразований яичников [4]. На поверхности и внутри клеток яичников, преимущественно в гранулезных и тековых клетках, а также в клетках желтого тела после овуляции обнаруживаются рецепторы — белки, способные связываться с соответствующими гормонами — эстрогенами и прогестероном. Связь гормон-­рецептор активирует сигнальные пути, которые регулируют различные функции в яичниках. Эстрогены являются ключевыми гормонами роста и «выживания» эндометриоидной ткани, а также воспаления и боли, связанных с ней [5, 6], что вносит вклад в патогенез развития доброкачественных опухолей и кист яичников.

В то же время, важно отметить, что у кист и доброкачественных опухолей яичников может быть различная природа и происхождение, и не все из них обязательно связаны с чувствительностью к эстрогенам и прогестерону [5, 7, 8]. Часть кист яичников могут возникать из незавершенных фолликулов, которые продолжают пролиферировать, что связано с нарушениями функции рецепторов эстрогенов и прогестерона, влияющими на созревание яйцеклеток и регуляцию гормонального баланса в яичниках. Например, гормональный дисбаланс, связанный с повышенным уровнем эстрогенов или недостаточным уровнем прогестерона, может способствовать формированию таких опухолей [4, 9].

Факторами, потенциально влияющими на развитие и прогрессирование кист, называют наружный генитальный эндометриоз разной степени, приём пероральных контрацептивов, аборты в анамнезе, развитие спаек в малом тазу, эктопию шейки матки, избыток массы тела, гидросальпинкс и другие, преимущественно гинекологические, заболевания [10]. В то же время немаловажное значение имеет накопление этих факторов во времени, таким образом самостоятельным фактором следует также указать возраст женщины, близкий к менопаузе. Появление симптомной кисты яичника в этом периоде — одна из наиболее часто выявляемых гинекологических патологий [11]. В перименопаузальном периоде развитие и течение кист яичников имеет свои особенности. С одной стороны, большинство образований по-прежнему остаются доброкачественными и проходят самостоятельно в течение двух-трёх менструальных циклов. С другой стороны, с возрастом значительно возрастает риск злокачественной трансформации тканей, при этом более половины выявляемых злокачественных новообразований яичников обнаруживается на III и IV стадиях [12].

В фертильном возрасте кисты яичника являются причинами нарушения функциональной полноценности эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, что приводит к бесплодию и невынашиванию беременности [13, 14]. Кисты непосредственно нарушают овуляцию и приводят к дисгормональным изменениям [15].

Основным и наиболее доступным методом диагностики, позволяющим с высокой точностью определять наличие специфических белков и маркеров на поверхности клеток, является иммуногистохимический [16]. Действие эстрогенов или прогестерона опосредуется в первую очередь их ядерными рецепторами (ER и PR) [5, 17]. Сочетанный анализ соотношения значений уровня прогестерона в крови и показателей морфологического (гистологического и иммуногистохимического) исследования эндометрия у женщин с нарушениями репродуктивной функции и нарушениями менструального цикла позволяет более точно определить полноценность секреторных преобразований эндометриальной ткани, выявить признаки снижения рецепторности эндометрия и адресно проводить коррекцию выявленных изменений [18–20]. Гистологический тип кисты, выраженность экспрессии рецепторов к стероидным гормонам в совокупности с клиническими данными позволяют планировать персонифицированные схемы ведения таких женщин, оценивать шансы успешного зачатия и вынашивания беременности, а в перименопаузальном периоде прогнозировать риски осложнений и малигнизации [21, 22].

Вопросы гистологической верификации кист яичников и определение чувствительности к эстрогенам и прогестерону изучены недостаточно. Отмечается, что наличие на поверхности кисты рецепторов к эстрогенам указывает на благоприятный прогноз и позволяет индивидуализировать гормональную терапию при серозных и эндометриоидных кистах, а также выделить более благоприятные случаи при пограничных серозных кистах [7, 18]. Физиологическая роль и молекулярно-­клеточные механизмы эстроген-­прогестерон-рецепторного ответа в эндометрии при овуляторном и ановуляторном менструальных циклах изучены не в полном объеме [23, 24].

Цель. Оценить гистологические особенности и чувствительность к стероидным гормонам симптомных кист яичников женщин до менопаузы.

На базе патологоанатомического отделения СПбГПМУ проведен анализ биопсийного материала и историй болезни 144 пациенток в возрасте от 18 до 50 лет с кистами яичников за 2 года (2022–2023 гг.). Основными причинами для обследования послужили нарушения менструального цикла, невынашивание беременности, невозможность зачатия. Пациентки были разделены на 3 группы по декадам — в I (18–30 лет) вошли 37 женщин, во II (31–40 лет) — 78 женщин, в III (41–50 лет) — 29 женщин. Анализировались данные анамнеза — учитывались факторы, потенциально способствующие развитию кист яичников — курение, эндокринопатии, хронические воспалительные процессы, как урогенитальные, так и экстрагенитальные.

Операционный материал фиксировали в 10% забуференном формалине в течение 48 часов. Гистологическое исследование проводили на базе патологоанатомического отделения клиники и кафедры патологической анатомии с курсом судебной медицины имени профессора Д. Д. Лохова Санкт-­Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. Серийные парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином.

Проведена иммуногистохимическая (ИГХ) реакция с моноклональными антителами к рецепторам эстрогенов и прогестерона (Diagnostic BioSystems, США). Иммуногистохимические исследования проводились на гистологическом материале, полученном во время хирургического вмешательства без предшествующих лечебных воздействий, во всех случаях была определена степень экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона. Результаты ИГХ-исследования оценивали полуколичественно отдельно для каждого маркера. Определена медиана экспрессии в каждой возрастной группе по каждому гормону (среднее арифметическое значение экспрессии по системе H-score). Для статистического анализа образцы были разделены на отрицательные (экспрессия отсутствовала или была ниже медианы) и положительные (экспрессия выше медианы).

Экспрессия ядерных ER и PR, полученная путём умножения интенсивности окрашивания эпителиальных клеток, оценивалась как отрицательная (–), слабая (+), умеренная (++) или сильная (+++) на процент положительных эпителиальных клеток (0–100%) (рис. 1–3).

Рисунок 1. Киста желтого тела. Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение × 70. Стрелкой отмечена выстилка кисты, представленная несколькими слоями лютеинизированных клеток

Рисунок 2. Эндометриоидная киста. Экспрессия рецептора прогестерона в клетках выстилки кисты и в клетках эндометриоидной стромы. Увеличение × 110

Рисунок 3. Фолликулярная киста. Экспрессия рецептора эстрогенов в клетках выстилки кисты. Увеличение × 75

Статистический анализ данных выполняли при помощи программы Statistica 8 (StatSoft, Inc.). Значимость различий между качественными признаками определяли при помощи φ-критерия углового преобразования Фишера, статистически значимой считали разницу при значениях р < 0,05.

При анализе распространенности факторов, потенциально влияющих на развитие кист яичника, значимых различий выявить не удалось. Такие факторы как заболевания щитовидной железы, метаболические нарушения в виде ожирения и инсулинорезистентности, хронические воспалительные процессы, в том числе мочевыделительной системы, встречаются с сопоставимой частотой у женщин различного возраста; несколько снижается с возрастом количество курящих женщин. Увеличивается с возрастом распространенность доброкачественных заболеваний молочной железы, накапливаются хронические гинекологические заболевания и акушерские проблемы в анамнезе (табл. 1). Между тем, следует отметить, что лишь у единичных пациенток всех трех групп не удалось выявить ни одного отягощающего факта в анамнезе. Для большинства женщин имело место сочетание двух и более факторов. Наиболее частым было сочетание эндокринных и метаболических нарушений, курения и гинекологических заболеваний.

Наиболее распространенными вариантами были эндометриодные и серозные кисты у женщин всех возрастных групп (табл. 2). Кисты желтого тела у пациенток моложе 30 лет не выявлены вовсе, что объясняется отсутствием факта беременности в анамнезе у таких женщин. Интересным представляется тот факт, что во II группе по сравнению с двумя другими группами значительно реже выявлены дермоидные кисты (р < 0,05). Эндометриоидные кисты часто проявляются болевым синдром, нарушением овуляции из-за развития локального спаечного процесса, что и объясняет их лидерство в анализируемой группе женщин с наличием симптомов.

Примечание: * различия между группами I и II; ** различия между группами II и III; *** различия между группами I и III.

Как показал проведенный нами анализ, экспрессия прогестероновых и эстрогеновых рецепторов не зависит от возраста пациенток. Треть кист в каждой возрастной группе демонстрирует наличие обоих рецепторов, треть не чувствительна к гормональным влияниям, остальная часть демонстрирует активность только одного рецептора — к эстрогенам или прогестерону (p > 0,05). Отсутствие связи между возрастом и активностью рецепторов к половым гормонам позволяет в дальнейшем не учитывать возрастную категорию пациенток (рис. 4).

Рисунок 4. Экспрессия рецепторов к эстрогенам и прогестерону на поверхности опухолей в зависимости от возраста пациенток

Экспрессия рецепторов к эстрогенам на поверхности выявлена у половины женщин с эндометриодными, серозными кистами и кистами желтого тела и значительно реже при дермоидных кистах (р < 0,05). Экспрессия рецепторов к прогестерону обнаруживалась у половины женщин и не зависела от типа кисты (р > 0,05) (табл. 3.).

Примечание: * сравнение групп Дермоидная и Серозная; ** сравнение групп Дермоидная и Эндометриоидная; *** сравнение групп Дермоидная и Желтого тела.

Определенное прогностическое значение и возможности лекарственной терапии имеет также сочетание рецепторов к эстрогенам и прогестерону на поверхности кист. Была проанализирована частота таких сочетаний в зависимости от типа кисты (табл. 4).

Примечание: * сравнение групп Дермоидная и Серозная; ** сравнение групп Дермоидная и Желтого тела; NS – отсутствие статистической значимости.

Среди дермоидных кист, наиболее часто выявляемых у женщин до 30 лет, более половины не имеют рецепторов к стероидным гормонам. Это существенно ограничивает возможности терапевтической коррекции таких кист. Муцинозные и серозные кисты почти в половине случаев имеют оба рецептора, однако доля как эстроген-, так и прогестерон-­негативных кист достаточно велика (28,5% и 40% соответственно).

Наиболее чувствительны к эстрогенам и прогестерону кисты желтого тела (47,2%), только 29,4% таких кист демонстрируют отсутствие рецепторов. Таким образом, исходя из гормональной чувствительности, кисты желтого тела, частота которых возрастает с возрастом, потенциально наиболее благоприятны и могут быть корригированы назначением консервативной терапии. В то же время, такие кисты могут быть причиной бесплодия у женщин старше 30 и особенно 40 лет с беременностью в анамнезе.

Кисты яичников, хоть и являются гистологически доброкачественными образованиями и не трансформируются в злокачественные опухоли, оказывают значительное влияние на репродуктивное и метаболическое здоровье женщин. У таких пациенток часто выявляют гормональные нарушения в виде гиперандрогении, и, как следствие — нарушения менструального цикла, бесплодие, а также метаболические нарушения — сахарный диабет и инсулинорезистентность, избыточный вес и ожирение [25, 26]. По нашим данным, у большинства обследованных женщин с кистами, вне зависимости от возрастной группы, в анамнезе есть указание на метаболические нарушения, а также патологию со стороны эндокринной системы — гипотиреоз, ожирение, инсулинорезистентность, а также доброкачественные заболевания молочной железы, также ассоциированные с уровнем стероидных гормонов. Связь с гинекологической патологией подтверждается тем, что у всех включённых в исследование женщин были нарушения менструального цикла, невозможность зачатия или невынашивание беременности (критерии включения). При этом первичным дефектом, являющимся триггером для развития вышеперечисленных функциональных и органических нарушений, называют кисты яичников, отмечая их неоднородность и неодинаковую чувствительность к гормональным влияниям. В ряде работ подчёркивается их ключевая роль в развитии метаболических сдвигов, а также проблем с фертильностью и нерегулярностью менструального цикла [27]. Наиболее распространены эндометриоидные и дермоидные кисты, серозные и муцинозные варианты, другие варианты определяются реже, схожие данные представляют и другие исследователи [28].

Известно, что эстрогены и прогестерон, как и некоторые другие гормоны вносят вклад в патогенез доброкачественных новообразований яичников, в том числе кист [4]. Чувствительность к этим гормонам определяется наличием на поверхности мембран клеток рецепторов к эстрогенам и прогестерону. Ряд работ показывает связь между уровнем различных гормонов в крови, течением кист и их влиянием на метаболические и фертильные нарушения. Предполагается также, что гормональные нарушения, развивающиеся с возрастом в перименопаузальный период, могут повышать риск развития кист яичников [29]. Консервативная терапия кист яичников с учётом чувствительности их к гормональным воздействиям, особенно у женщин в перименопаузе, потенциально уменьшает выраженность клинических проявлений. Так, отмечена положительная динамика у пациенток с эндометриодными кистами яичников, при назначении прогестогенов изолированно или в составе комбинированной терапии [30]. Однако по нашим данным, в половине случаев эти кисты не имеют на поверхности мембран рецепторов к стероидным гормонам, что ограничивает возможности медикаментозной терапии.

Таким образом, гистологическая и иммуногистохимическая верификация кист яичников и сопоставление с клиническими и инструментальными данными позволяет по-новому взглянуть на тактику ведения таких женщин, определяя возможности консервативного лечения данной группы пациенток. Полученные данные о разной чувствительности различных кист яичников к воздействиям стероидных половых гормонов позволяют, с учётом возраста и клинической симптоматики, подбирать индивидуальные схемы коррекции, нацеленные на сохранение фертильной функции и здоровья женщины в целом.

Наиболее распространённым типом кист у женщин от 18 до 50 лет является эндометриоидный. У женщин в возрасте до 30 лет часто также выявляются дермоидные кисты, значительно реже встречающиеся в более старших возрастных группах. С возрастом увеличивается встречаемость кист желтого тела. Наиболее редким вариантом являются муцинозные кисты, встречающиеся в единичных случаях вне зависимости от возраста женщин.

Около 50% муцинозных, серозных, эндометриодиных кист и кист желтого тела имеют чувствительность к эстрогенам и прогестерону. 52,2% дермоидных кист не имеют рецепторов к половым стероидам, что затрудняет консервативную терапию таких пациенток.

Финансирование: Авторы заявляют об отсутствии финансирования.

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов: Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.