Применение систем механической поддержки левого желудочка (LVAD) как современный метод лечения терминальной хронической сердечной недостаточности: клинические особенности больных, осложнения и ближайшие исходы

Введение

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из ведущих причин смерти. По данным российских эпидемиологических исследований, распространённость ХСН в РФ увеличилась с 6,1% до 8,2% в течение 20-летнего наблюдения, а средняя годовая смертность в РФ среди пациентов с клинически выраженными формами составляет 12% [1].

Несмотря на внедрение высокоэффективных фармакологических методов лечения и устройств ресинхронизирующей терапии, способствующих снижению смертности и улучшению прогноза и качества жизни, многие пациенты не отвечают на лечение, либо, несмотря на применение оптимальных медикаментозных и/или интервенционных методов лечения, заболевание у них прогрессирует. Таким пациентам показана трансплантация сердца, но её проведение зависит от доступности донорского органа, а также от наличия сопутствующих заболеваний, негативно влияющих на выживаемость после трансплантации. В качестве альтернативы у этих пациентов возможно применение левожелудочковых вспомогательных устройств — LVAD (left ventricular assist device), которые способствуют улучшению выживаемости, переносимости физической нагрузки и качества жизни [2].

В целом, имплантация LVAD показана всем пациентам с сохраняющимся III–IV функциональным классом NYHA, несмотря на медикаментозную терапию, соответствующую рекомендациям, с плохим среднесрочным прогнозом. Межведомственный регистр механической поддержки кровообращения (INTERMACS) дополнительно классифицировал пациентов с NYHA III–IV ф.кл. как пациентов с прогрессирующей ХСН со сниженной фракцией выброса. Согласно этой классификации, наилучший результат после имплантации LVAD достигается у пациентов класса INTERMACS 3–2 (стабильные, но зависимые от инотропов, и пациенты с прогрессирующей ХСН, несмотря на максимальную инотропную поддержку). Однако недавние технологические достижения снизили послеоперационные осложнения и открыли путь для более ранней имплантации LVAD, которая теперь рассматривается также для пациентов класса INTERMACS 4 (с рецидивирующей прогрессирующей ХСН) [3].

Имплантация LVAD постепенно становится полноценным и доступным решением для лечения ХСН, а аппарат Heart Mate 3 обладает рядом преимуществ по сравнению с его предшественниками [4–6].

Срединная стернотомия является стандартной хирургической методикой доступа, используемой для имплантации устройства вспомогательного кровообращения левого желудочка. Однако, если стернотомия сопряжена с чрезмерным хирургическим риском, имплантацию LVAD можно выполнить через левую переднебоковую мини-торакотомию с доступом к восходящей аорте через верхнюю J-образную мини-стернотомию. Имплантация проводится с использованием аппарата искусственного кровообращения, экстракорпоральной мембранной оксигенации или у пациентов, которым не требуются сопутствующие процедуры, устройство имплантируется без аппарата искусственного кровообращения [5–8].

На данный момент выделяется три ключевых подхода при установке искусственного средства поддержки кровообращения [3]:

1. «Мостик» к трансплантации: показан пациентам, находящимся в списке ожидания ортотопической трансплантации сердца и неспособным поддерживать адекватную перфузию конечных органов с помощью одной лишь оптимальной медикаментозной терапии.

2. Программа подготовки к трансплантации: подходит для отдельных пациентов с временными противопоказаниями к ортотопической трансплантации сердца, которые могут быть устранены после поддержки с помощью имплантированного устройства поддержки левого желудочка (ЛЖ), например, повышенное лёгочное сосудистое сопротивление, функциональная почечная недостаточность и другие.

3. Целевая терапия: рекомендуется пациентам с абсолютными и постоянными противопоказаниями к ортотопической трансплантации сердца, у которых в качестве длительной терапии используется левожелудочковый вспомогательный насос, который при необходимости переустанавливается.

Хотя большинство пациентов, включённых в лист ожидания на трансплантацию, в той или иной степени являются кандидатами на механическую поддержку кровообращения, существует ряд веских факторов, которые могут свидетельствовать в пользу немедленной трансплантации, включая многократные повторные операции, врождённые аномалии сердца, рестриктивную кардиомиопатию, постперикардиотомный синдром. Все это является относительными противопоказаниями к постановке LVAD. Экстремальные значения индекса массы тела также считаются противопоказаниями к имплантации LVAD, площадь поверхности тела менее 1,2–1,5 м² приравнивается к этому. У пациентов с морбидным ожирением наблюдается более высокая частота инфекций приводного кабеля после имплантации устройства, однако сам по себе ИМТ не влияет на краткосрочную и долгосрочную выживаемость. Наиболее важным противопоказанием к терапии с помощью LVAD является неспособность правого желудочка (ПЖ) поддерживать его потоки — первичная правожелудочковая недостаточность, не являющаяся вторичной по отношению к левожелудочковой. Нарушенная функция ПЖ приводит к недостаточному наполнению левых отделов сердца, что может привести к недостаточному притоку крови к устройству, его неэффективности для терапии пациента и, в конечном итоге, — к неисправности самого устройства. При правожелудочковой ХСН используется временная поддержка с помощью устройства вспомогательного кровообращения ПЖ. Оптимальным вариантом терапии является установка бивентрикулярных вспомогательных устройств, полная замена сердца искусственным или трансплантация донорского сердца [9].

Сопутствующие терминальные заболевания почек, лёгких, печени или нервной системы, а также признаки запущенного метастатического рака считаются противопоказаниями в связи с риском развития декомпенсации и тяжёлых осложнений. Противопоказаниями являются активное кровотечение или тромбоцитопения (количество тромбоцитов <50×10⁹/л), или подтверждённая гепарин-­индуцированная тромбоцитопения. Также к ним относят невозможность назначения антикоагулянтной терапии. Анатомические факторы, такие как гипертрофическая кардиомиопатия или большой дефект межжелудочковой перегородки являются препятствием для установки и функционирования устройства. Социальные аспекты: управление устройством LVAD требует высокой степени соблюдения рекомендаций, что предполагает наличие у пациента адекватного психологического состояния и мотивации для соблюдения режима приёма лекарств и обслуживания устройства [10].

После установки LVAD у некоторых пациентов отмечались нежелательные эффекты в виде правожелудочковой недостаточности, инсульта, абдоминального кровотечения, тромбоз насоса, нейропатии, а также аортальная недостаточность, тампонада сердца, инфекции различных локализаций, сепсис и полиорганная недостаточность [2, 4, 11]. Пациенты с LVAD второго и третьего поколений подвержены риску тромбоэмболических осложнений, несмотря на системную антикоагуляцию — частота инсультов колеблется от 2 до 42% [2]. Применение систем HeartMate 3 (Abbott) позволяет снизить частоту инсульта с 19,4% до 9,9% пациентов [12]. Более опасным осложнением является тромбоз насоса, частота которого составляет 2–5% (2,9% через 3 месяца и 4,8% через 6 месяцев после установки LVAD). У пациентов с тромбозом насоса, которым не была проведена трансплантация сердца или замена насоса, летальность была высокой и составила 48,2%. Для пациентов, которым не удаётся быстро провести трансплантацию сердца, окончательным методом лечения этой проблемы является замена насоса (эксплантация старого и замена на новый) [2].

Хотя имплантация LVAD может устранить дисфункцию ЛЖ у пациентов с терминальной стадией ХСН, правожелудочковая недостаточность остаётся распространённым осложнением, встречающимся у 9–40% всех пациентов с имплантированным устройством и у 34% пациентов через 2 года. Она развивается на ранних стадиях (обычно в течение первого месяца) из-за внезапного увеличения преднагрузки вследствие улучшения сердечного выброса и разгрузки ЛЖ после имплантации. Это приводит к увеличению растяжения стенки ПЖ, напряжения стенки и росту потребности миокарда. Клинически это проявляется снижением артериального давления, сердечного выброса, диуреза [6].

Наиболее распространённым источником кровотечения у пациентов с имплантированными LVAD является желудочно-­кишечный тракт. Частота желудочно-­кишечных кровотечений у пациентов колеблется от 10 до 61%. Самым частым местом кровотечения являются верхние отделы ЖКТ (48%). Основными причинами являются артериовенозные мальформации или ангиодисплазия, которые встречаются у 29% пациентов с искусственным ЛЖ. Хотя частота желудочно-­кишечных кровотечений выше у реципиентов LVAD второго и третьего поколений по сравнению LVAD первого поколения, смертность от желудочно-­кишечных кровотечений ниже у реципиентов более новых LVAD (20,9% против 43,7% соответственно) [2]. Возникновение тампонады сердца после имплантации вспомогательного желудочкового устройства — не редкость, оно наблюдается примерно у 3,2–7,2% пациентов, вероятно, из-за самой операции и раннего применения антикоагулянтов [13].

Инфекционные поражения могут возникать в любом месте по всей цепи LVAD, включая карман, где имплантируется устройство, сам LVAD или канюли, идущие от ЛЖ к аорте, а также приводной кабель, идущий через кожу к источнику питания. Наиболее распространёнными микроорганизмами являются представители кожной флоры, такие как золотистый стафилококк и коагулазонегативные стафилококки, реже Serratia, Klebsiella, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, Candida, смертность от сепсиса снизилась за последние 10 лет с 41% до 8,8% [2]. На 2020 год описывалась частота возникновения таких осложнений как сепсис (5%), полиорганная недостаточность (11%), отказ устройства (1%), смерть по неизвестной причине (1%) [5].

Общая выживаемость в исследовании MOMENTUM 3 составила 79% через 2 года, при этом желудочно-­кишечное кровотечение наблюдалось у 24,5% пациентов, инсульт — у 9,9% пациентов, а тромбоз насоса — только у 1,4% пациентов [14, 15]. По данным другого исследования, выживаемость полной когорты через 6 месяцев составила 82%, функциональная способность значительно улучшилась, как и качество жизни [2].

Рекомендации по антитромботической терапии для пациентов с установленным HeartMate 3 предусматривают антикоагулянтную терапию варфарином с целевым МНО от 2,0 до 3,0 и антиагрегантную терапию аспирином в дозе 81 мг в сутки [12]. Менее чётко определен подход к контролю артериального давления у пациентов, получающих поддержку с помощью HeartMate 3. Среднее систолическое АД должно поддерживаться в диапазоне от 80 до 90 мм рт. ст., за исключением случаев появления головокружения, нарушения перфузии органов или других симптомов, обусловленных низким давлением, что требует более высокого целевого уровня АД [12].

Также имеются данные о возможности имплантации HeartMate 3 в качестве устройства механической поддержки исключительно ПЖ при его изолированной недостаточности и выраженности признаков (периферические отёки, кахексия, продолжающаяся неинвазивная вентиляция лёгких вследствие респираторной гипоксии, гипостатическая пневмония) или при двухжелудочковой недостаточности в качестве бивентрикулярной поддержки (BiVAD) — выживаемость таких пациентов составляла 64% [16, 17].

Цель: оценить исходное предоперационное клиническое и функциональное состояние и ближайшие исходы пациентов, которым провели трансплантацию сердца или установку системы механической поддержки левого желудочка (LVAD).

Материалы и методы

Оценены данные анамнеза и результаты предыдущего обследования 11 пациентов (10 мужчин и 1 женщина) в возрасте от 43 до 70 лет с фенотипом дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) и тяжёлой ХСН. Все больные проходили стационарное лечение в Городской Мариинской больнице, где наблюдались после выписки с целью подбора донорского материала для трансплантации сердца. За 2025 год удалось выполнить две трансплантации сердца, остальным принято решение установки HeartMate 3. Причины ДКМП у прооперированных больных (табл. 1):

Анализировалась медицинская документация, данные анамнеза, инструментальных исследований, стационарные карты послеоперационного ведения, протоколы вскрытия умерших.

Результаты

Фракция выброса (ФВ) у 7 человек была ниже 20% (минимальные значения 12%), что характеризует группу в целом как крайне тяжёлую. При этом только у одного больного диагностирована ХСН IV ф. кл., у двоих — II ф.кл., остальные на момент госпитализации отнесены к III ф.кл. (NYHA). Обращает на себя внимание выраженная дилатация камер сердца, в первую очередь — ЛЖ, значительное увеличение конечно-диастолического объема (КДО) (до 440 мл) и левого предсердия. У большинства больных были выявлены нарушения сердечного ритма и проводимости: у четырех — постоянная или пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, у четырех — пароксизмы желудочковой тахикардии в анамнезе, по поводу чего установлены кардиовертеры-­дефибрилляторы; желудочковая экстрасистолия высоких градаций (6 больных); полная блокада левой ножки пучка Гиса (6 человек). У четырёх больных с постинфарктным кардиосклерозом выявлена аневризма левого желудочка, у одного больного — склеро-­дегенеративный аортальный стеноз, у двоих — дилатация восходящей аорты. Частым было выявление лёгочной гипертензии; у трети систолическая СН сочеталась с диастолической дисфункцией ЛЖ. У большой части больных определяется систолическая дисфункция и ПЖ (показатели TAPSE и FAC) — речь идёт о бивентрикулярной СН (табл. 2).

При анализе сопутствующей патологии, потенциально влияющей на исход операции, развитие постоперационных осложнений и исходы, выяснилась полиморбидность всех больных (таблица 3). Наиболее часто выявлялось носительство вирусов — Эпштейн-­Барр, герпес-­вируса 6-го типа и цитомегаловирусной инфекции. У большинства больных — хроническая болезнь почек, нарушения системы свёртывания (медикаментозная гипокоагуляция), хроническое воспаление верхних отделов желудочно-­кишечного тракта, в том числе и язвенная болезнь. Многие имеют хронические очаги инфекции (бронхит, пиелонефрит), у трети — эндокринопатии, включая ожирение и гипотиреоз. У больного с алкогольной кардиомиопатией верифицирован цирроз печени, что послужило абсолютным противопоказанием для трансплантации сердца, в связи с чем была выбрана имплантация LVAD.

В послеоперационном периоде у половины больных развились септико-­инфекционные осложнения, пневмонии, осложнённые ателектазами, разрывом эмфизематозной лёгочной ткани и пневмомедиастинумом, пролежни. Кровотечения в связи с медикаментозной гипокоагуляцией были выявлены менее чем у трети больных. У одного больного с LVAD зарегистрировано нарушение его работы, что обусловило летальный исход; у одного больного — отторжение трансплантата, однако на фоне проводимой терапии состояние его удалось стабилизировать с положительным исходом — больной выжил. Таким образом, из 11 больных умерли двое, после установки LVAD, вследствие развития полиорганной недостаточности (таблица 4). Средний срок госпитализации составил 24 дня и не зависел от методики лечения.

Обсуждение результатов

Несмотря на то, что имплантация LVAD является эффективным методом улучшения качества жизни и увеличения выживаемости больных с терминальной стадией СН, отбор таких больных и подготовка к имплантации остаются сложными процессами. Оценка состояния мультидисциплинарной командой может помочь выявить тех, кому имплантация может принести пользу, превышающую известные риски. Для долгосрочного успеха в лечении имплантацией LVAD важно уделять особое внимание раннему выявлению терминальной стадии СН, оптимизации функции органов-­мишеней и стратификации рисков перед имплантацией, что и вызывает наибольшие трудности на практике [18].

Демографические показатели и показания к имплантации левожелудочкового вспомогательного устройства соответствуют данным современной литературы [19–22].

Это подтверждается результатами нашей работы — все больные из листа ожидания характеризуются коморбидностью — у каждого было выявлено не менее 6 хронических заболеваний, у многих обнаружено носительство вирусов, что также, с одной стороны, утяжеляет клиническую картину ХСН и послеоперационный период, а с другой — существенно ограничивает время ожидания донорского сердца. Большая часть больных, которым показана трансплантация сердца, не доживает до хирургического этапа лечения. Альтернативным методом лечения в этих случаях является LVAD — технически более простая процедура, однако также сопряжённая с высокими послеоперационными рисками.

Основной причиной развития ДКМП в нашем исследовании является ИБС, перенесённые повторные инфаркты миокарда в среднем и пожилом возрасте. Все больные были внесены в лист ожидания для проведения трансплантации сердца, однако по тяжести состояния и в связи с трудностями подбора донорского материала было принято решение о выполнении LVAD как промежуточного этапа перед трансплантацией. Только у одного больного с алкогольной кардиомиопатией выявленный цирроз печени расценен как абсолютное противопоказание для трансплантации сердца, и ему выполнена установка HeartMate 3, закончившаяся летальным исходом.

В послеоперационном периоде возникали ожидаемые у этой группы больных гнойно-­септичес-кие осложнения, кровотечения, декомпенсация сердечной деятельности (гипертензия, нарушения ритма сердца), нарушения со стороны дыхательной системы.

Несмотря на технологические достижения и усовершенствования левожелудочковых вспомогательных устройств, частота осложнений и смертность пациентов остаются высокими, при этом в качестве ведущей причины смерти называют правожелудочковую СН [22, 23]. В нашем исследовании больничная летальность среди установленных LVAD составила 22% — двое больных умерли от полиорганной недостаточности, в развитие которой могла внести вклад и недостаточность правых отделов сердца.

Заключение

Устройства механической поддержки левого желудочка снижают смертность и улучшают качество жизни больных с терминальной стадией ХСН, предоставляя альтернативу трансплантации сердца или выступая в качестве промежуточного этапа перед трансплантацией. Трудности ведения таких больных сопряжены с их полиморбидностью, выраженными изменениями камер сердца, не только левых, но и правых — у большинства следует говорить о биветрикулярной недостаточности. В этом случае при установке LVAD улучшение функциональных возможностей может быть умеренным или незначительным в зависимости от функции правого желудочка. Для улучшения переносимости физических нагрузок необходима грамотная кардиореабилитация, программы которой в настоящее время разработаны недостаточно.

Ожидается, что число пациентов с левожелудочковыми вспомогательными устройствами будет расти. Этот рост будет сопровождаться увеличением времени ожидания и более частым возникновением осложнений, ассоциированных с LVAD. Перспективы развития подходов к ведению таких пациентов могут быть связаны с использованием технологий удалённого мониторинга.

Финансирование: Авторы заявляют об отсутствии финансирования.

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов: Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.