Ведение пациентов с аллергическими заболеванием в период пандемии COVID-19: систематический обзор

К. Е. Ерланова  ¹ , Н. А. Кемелбекова  ¹ , М. Р. Измайлович  ¹ , Б. С. Кошкарбаева  ¹ , О. Ю. Дедова  ¹ , А. В. Скворцова  ¹ , А. И. Умирбаева  ¹ , Г. З. Абдушукурова  ² , К. Ф. Танривердиев  ³

¹ Медицинский университет Караганды, Караганда, Казахстан
² Международный казахско-турецкий университет имени Ходжи Ахмеда Ясави, Шымкент, Казахстан
³ Поликлиника № 1 города Караганды, Караганда, Казахстан

✉ Измайлович Марина Рашидовна — izmailovich.m@gmail.com

Аннотация:

Ключевые слова:

Для цитирования:

Введение

В конце 2019 в г. Ухань (Китай) было описано большое число эпизодов неизвестной вирусной инфекции, вызывающей пневмонию. Возбудитель этой инфекции был идентифицирован как новый вариант коронавируса, вирулентный для человека [1], и получил официальное название 2019-CoV. В феврале 2020 г. Международный комитет по систематике вирусов присвоил этому вирусу наименование «коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2» («Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2», SARS-CoV-2). Новая инфекция быстро распространилась по всему миру. Вслед за Китаем SARS-CoV-2-инфекция была выявлена в Таиланде, Японии, Южной Корее и к настоящему времени обнаружена во всех странах мира. SARS-CoV-2 вызывает потенциально смертельное заболевание, которое в феврале 2020 г. получило название COVID-19. 11 марта 2020 года ВОЗ объявила пандемию этого заболевания. По состоянию на 19 апреля 2023 г. во всем мире, по данным ВОЗ, было зарегистрировано 763 740 140 подтвержденных случаев COVID-19, включая 6 908 554 смертельных случая [2].

С учетом высокой контагиозности, патогенности и глобальной распространенности SARS-CoV-2 вызываемое им заболевание оказывает значительное влияние на практическое здравоохранение, так как представляют собой угрозу для человечества и экономики [3].

Наиболее тяжелое течение коронавирусной инфекции отмечалось у лиц пожилого возраста, с ослабленным иммунитетом и наличием хронических заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), бронхиальная астма (БА), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и т. д. [4, 5].

В проведенном в Китае многоцентровом исследовании (n=280) среди заболевших коронавирусной инфекцией людей доля пациентов старше 65 лет была выше в группе пациентов с тяжелым течением (59 %), чем в группе пациентов с легким течением инфекции (10,2 %; p<0,05). При этом 85,5 % пациентов с тяжелым течением COVID-19 также имели СД или стенокардию, которые встречались в 7–10 раз чаще (p=0,042), чем у пациентов с легким течением COVID-19 [6].

Таким образом, на данный момент немалый интерес представляют собой аллергические заболевания как коморбидный фон для новой коронавирусной инфекции, так как распространенность их во всем мире приобретает катастрофические масштабы [7].

Согласно статистическим данным, сегодня почти у 30 % взрослого населения и у 50 % детского населения земного шара отмечаются различные формы проявления аллергии. Отмечен значительный рост заболеваемости по всем нозологическим формам, но преимущественно в отношении бронхиальной астмы, аллергического ринита (АР), аллергических реакций на пищевые продукты и лекарственные препараты [8].

В данной обзорной статье будет рассмотрено воздействие новой коронавирусной инфекции на течение таких аллергических заболеваний, как бронхиальная астма и острая крапивница.

Цель: проанализировать и систематизировать публикации, посвященные вопросам изучения воздействия COVID-19 на течение аллергологических заболеваний.

Материалы и методы

Систематический обзор результатов исследований был проведен согласно критериям PRISMA (2020).

Поиск публикаций проводился по базам данных PubMed, Google Scholar, а также российским научным электронным библиотекам eLibrary.ru и «КиберЛенинка». В тексте статьи далее будет использовано обобщенное название «базы данных».

Для поиска информации в eLibrary.ru и «КиберЛенинка» были использованы следующие ключевые слова: «аллергия», «бронхиальная астма», «COVID-19», «коронавирусная инфекция». Чтобы провести поиск точных словосочетаний, при запросе словосочетание заключали в кавычки. Так, в случае eLibrary.ru поиск посредством доступной на сайте опции «расширенный поиск» проводился с внесением в диалоговое окно ключевых слов с операторами OR (любое из ключевых слов) и AND.

В базе данных PubMed/Medline поиск проводился по терминам словаря предметных заголовков/терминов Medical Subject Headings (MeSH) и ключевым словам: ((Allergies OR Allergic diseases OR Asthma) AND (COVID-19 OR Coronavirus infection)). Для повышения эффективности поиска при комбинировании MeSH и ключевых слов использовались операторы OR (любое из ключевых слов) и AND (совокупность всех ключевых слов).

В базе данных Google Scholar поиск проводился по терминам словаря предметных заголовков/терминов Medical Subject Headings (MeSH) и ключевым словам: ((Asthma) AND (COVID-19 OR Coronavirus infection)).

В тех базах данных, которые оснащены фильтрами дизайна исследований и возраста включенных в исследования лиц мы ограничивали поиск публикациями, релевантными теме нашего исследования. Если базы данных имели фильтр «человек/животные», поиск ограничивали исследованиями, изучавшими людей. Даты публикаций ограничивали периодом с 1 января 2019 г. по 1 апреля 2023 г. Поиск проводили среди публикаций, представленных на русском и английском языках.

В базе данных PubMed (Medline) поиск ограничивали по дизайну исследований, включая такие типы дизайна, как Clinical Trial, Meta-­Analysis, Randomized Controlled Trial, Systematic Review.

В базе данных eLibrary.ru в диалоговом окне «Где искать?» поиск определяли критерием «в названии». «Тип публикации» определяли как «статьи в журналах». Дополнительными критериями поиска служили параметры «искать в публикациях, имеющих полный текст на eLibrary.ru» и «искать в публикациях, доступных для Вас».

В базе данных «КиберЛенинка» для поиска использовали ключевые слова на русском языке (без кавычек).

Результаты и обсуждения

На первом этапе (поиск по названию) 2495 публикаций, индексированных в PubMed, 1428 в Google Scholar, 278 в eLibrary.ru и 593 в «КиберЛенинка», удовлетворяли совокупным критериям поиска. Таким образом, в начале этапа идентификации всего было отобрано 4794 исследований.

Первый этап (идентификация) включал не только автоматический системный поиск по заявленным критериям отбора, но и последующий отбор при изучении названий исследований. Идентификация статей по их названиям позволила удалить из результатов поиска те публикации (n=4542), которые фактически не были релевантными основной цели обзора. Результатом этапа идентификации явился отбор 252 исследований по теме обзора.

На этапе скрининга в результате работы с русско- и англоязычными тезисами (абстрактами), в совокупности 131 исследование было исключено из обзора. Основными причинами исключения были несоответствие основной теме обзора (n=128) и дублированные названия (n=3).

Были исключены 47 публикаций в связи с недоступностью полного текста статьи.

После исключения исследований, недоступных для изучения в связи с отсутствием полнотекстовых версий публикаций, на приемлемость оценили 74 исследования. В итоге были исключены еще 45 публикаций, которые не соответствовали теме настоящего обзора (n=24) или не удовлетворяли критерию возраста исследуемой популяции (n=21). Всего 29 исследований полностью соответствовали заявленным критериям отбора и были оценены как приемлемые для анализа и обобщения при последующем написании обзора (рисунок 1).

Рисунок 1. Дизайн исследования.

В данном разделе отражены результаты исследований, описывающих особенности течения бронхиальной астмы и острой крапивницы в период пандемии COVID-19.

Бронхиальная астма как преморбид при COVID-19

Бронхиальная астма — это хроническое неинфекционное заболевание, которым страдает до 4,4 % населения земного шара. Астма встречается как у детей, так и у взрослых [9-11]. В патогенетической основе данного заболевания лежит сужение воздушных каналов в легких в результате воспаления и мышечный спазм вокруг малых дыхательных путей. Это вызывает симптомы астмы — кашель, хрипы, одышку и чувство сдавления в груди. К провоцирующим факторам, вызывающим обострение бронхиальной астмы, можно отнести: вирусные инфекции, пыль, дым, пары, изменения погоды, пыльцу трав и деревьев, шерсть животных и перья птиц, сильно пахнущие косметические вещества и бытовую химию. Рецидивирующий характер бронхиальной астмы приводит к частым госпитализациям и высокому уровню смертности от 2 до 4 на 100 000 [11]. По имеющимся оценкам, в 2019 г. число больных астмой составило 262 миллиона человек, и было зарегистрировано 461 000 случаев смерти от этой болезни [10].

Одним из главных триггеров обострения бронхиальной астмы являются респираторные вирусы, в том числе коронавирусы [11]. Симптомы коронавирусной инфекции могут быть схожи с проявлениями обострения бронхиальной астмы, при этом наблюдаются лихорадка, сухой кашель, одышка и утомляемость, которые обычно связаны с развитием пневмонии и острого респираторного дистресс-­синдрома (ОРДС). Поскольку коронавирусная болезнь 2019 г. продолжает распространяться по всему миру, есть опасения, что люди с астмой подвержены более высокому риску заболевания или более неблагоприятным исходам [4, 5]. Таким образом, астма была названа потенциальным фактором риска тяжелого течения COVID-19, предположительно данную связь можно объяснить аномальным иммунным ответом, возникающим при наличии патологической иммунной реакции и аномальной дыхательной функции [11].

В своей работе М. А. Харитонов в 2022 г. описал патогенетические основы влияния вирусной инфекции, включая коронавирусную, на усиление воспалительных изменений в дыхательной системе, что может спровоцировать развитие стойкой бронхиальной гиперреактивности и бронхообструктивного синдрома у лиц, страдающих хронической бронхолегочной патологией. Таким образом, инфекционно-­воспалительный процесс приводит к необратимому ремоделированию бронхов, которое характеризуется гиперплазией и гипертрофией подслизистых желез и гладкой мускулатуры бронхов, накоплением коллагена в суббазальной зоне и развитием субэпителиального фиброза [5, 12].

Все респираторные вирусы обладают тропностью к эпителиальным клеткам слизистой оболочки дыхательных путей и могут снижать барьерную функцию эпителия, повышая его проницаемость для аллергенов и раздражителей, что стимулирует дегрануляцию тучных клеток и инфильтрацию слизистой оболочки дыхательных путей [5].

Было описано, что респираторные инфекции изменяют иммунный ответ человека, активируя Th2 клетки, увеличивая синтез интерлейкина 4 (ИЛ-4), интерлейкина 5 (ИЛ-5), фактора некроза опухоли и иммуноглобулинов класса Е (IgE). Это позволяет предположить, что даже при легком обострении БА запускается воспалительный каскад в дыхательных путях, при этом интенсивность воспалительного процесса при вирусной инфекции связана со степенью тяжести бронхиальной обструкции у пациентов, страдающих БА. Интенсивная секреция провоспалительных цитокинов способствует более сильному ответу на вирусную инфекцию и вследствие этого развитию более яркой клинической картины заболевания [5, 13].

Обострение бронхиальной астмы является жизнеугрожающим состоянием, которое характеризуется нарастанием одышки, кашля и заложенности в груди. Из приведенных выше данных можно сделать вывод, что любая вирусная инфекция может выступить пусковым механизмом для развития данного ухудшения. Таким образом, предполагается, что коронавирус и вызываемое им заболевание COVID-19 являются потенциальным триггером бронхиальной астмы и могут ухудшать прогноз болезни.

В недавних отчетах на официальном сайте GINA были собраны доказательства того, что частота положительных результатов COVID-19 среди пациентов с аллергической формой БА ниже, чем ожидалось, по сравнению с больными, страдающими другими сопутствующими заболеваниями (ИБС, артериальной гипертензией, метаболическим синдромом, сахарным диабетом и др.) [14]. Вероятнее всего, это может быть объяснено более сильным иммунным ответом у пациентов, страдающих БА. Существует гипотеза о потенциальном существовании у больных БА механизмов защиты, которые могут влиять на восприимчивость их к инфекции SARS-CoV-2 и на тяжесть течения данного заболевания [5, 15-17].

Аллергическая БА оставляет около 60 % всех случаев БА [18]. В работах В. В. Осипова 2021 г. имеются данные о том, что атопический статус может быть важным фактором для исходов COVID-19 при БА. Известно, что ангиотензин-­превращающий фермент-2 (АПФ-2) стимулируется интерфероном (ИФН), и его уровень повышается при воздействии вирусных инфекций. При этом эпителиальные клетки бронхов при БА имеют недостаточный ответ на ИФН-β при вирусной инфекции, что позволяет предположить, что при заражении SARS-CoV-2 может подавляться спонтанное увеличение экспрессии АПФ-2, что в конечном итоге уменьшает тяжесть заболевания. К тому же, в эпителиальных клетках слизистой оболочки носа и бронхов взрослых и детей с аллергией и аллергической БА, с высоким уровнем IgE и сенсибилизацией к аллергенам, снижено количество рецепторов АПФ-2. У пациентов с неатопической БА снижения экспрессии рецепторов АПФ-2 не наблюдалось [19, 20].

Интересные данные получены при исследовании влияния эозинофильного звена у пациентов, страдающих БА, при заражении коронавирусной инфекцией. Потенциальная роль эозинофилов может заключаться в нейтрализации вируса и обеспечении противовирусной защиты хозяина. Th2-фенотип иммунного ответа у больных БА и способность к гиперпродукции эозинофилов могут объяснить низкую распространенность COVID-19 у больных БА [5, 21].

По результатам проведенного мета-анализа Anthony P. Sunjayа с 1 декабря 2019 года по 11 июля 2021 года было выявлено, что 8,08 % среди COVID-19 положительных случаев составили люди, страдающие бронхиальной астмой. Коэффициенты риска заражения COVID-19, показатели госпитализации, включая госпитализацию в отделение интенсивной терапии, применения искусственной вентиляции легких и смертности людей с астмой были низкими. Из этого следует вывод, что риск заражения COVID-19 у пациентов с БА был ниже, чем у контрольной группы (без БА). Между группами не было обнаружено статистически значимых различий в госпитализации, поступлении в отделение интенсивной терапии и использовании искусственной вентиляции легких [4, 22].

Было высказано предположение, что особая воспалительная среда в бронхоальвеолярной системе пациентов с астмой может приводить к снижению экспрессии рецептора SARS-CoV-2, АПФ-2, что делает пациентов с астмой защищенными от коронавирусной инфекции. Это может быть связано с тем фактом, что интерлейкин-13, цитокин, участвующий в мобилизации эозинофилов в бронхиальный эпителий, способен снижать экспрессию АПФ-2 в образцах бронхов человека ex vivo. В соответствии с этими выводами сообщалось, что прогрессирующее увеличение количества эозинофилов в крови связано с выздоровлением от COVID-19. Таким образом, если окажется, что эти данные верны, можно предположить, что только пациенты с аллергической астмой защищены от COVID-19. Однако, имеющиеся в настоящее время данные не содержат достаточной детализации в отношении этиологической классификации астмы, и для продвижения в этом вопросе потребуются дальнейшие исследования [11, 20].

В работе Natália F. Mendes 2021 г. астма была описана как преморбидное состояние только у 1,6 % всех пациентов. Данный процент оказался меньше, чем ожидалось, учитывая распространенность астмы в мире. Это может свидетельствовать о том, что наличие астмы в качестве преморбидного состояния либо не повышает риска развития COVID-19, либо может быть защитным фактором против развития заболевания [11].

При анализе влияния атопических состояний в общенациональном когортном исследовании в Южной Корее показан более высокий риск осложненного течения COVID-19 у пациентов с неаллергической БА по сравнению с пациентами с аллергической БА. Это исследование важно, поскольку оно показывает разницу между аллергической и неаллергической БА и указывает на то, что эти состояния должны рассматриваться отдельно при COVID-19 [19].

Крапивница как преморбид при COVID-19

Дерматологические симптомы у пациентов с COVID-19 весьма разнообразны, индекс встречаемости зависит от нескольких факторов: возраста, сопутствующей патологии и особенностей медикаментозного лечения пациентов.

Истинную причину поражений кожи при COVID-19 еще предстоит установить, однако в настоящее время рассматриваются следующие версии: прямое повреждение вирусом; реактивное воспаление; тромбоз и васкулит; токсико-­аллергическое воздействие препаратов, применяемых при лечении COVID-19; различные ятрогенные факторы [23]. Считается, что активация аутоиммунных механизмов играет немаловажную роль в возникновении крапивницы, вызванной SARS-CoV-2. Крапивница — реакция гиперчувствительности, опосредованная антителами и Т-клетками, приводящая к активации тучных клеток. В ответ на стимуляцию тучные клетки выделяют многочисленные медиаторы воспаления, приводящие к активации чувствительных нервов (зуд), расширению сосудов (гиперемия), увеличению проницаемости сосудистой стенки, экссудации (уртикарная сыпь) и внутрикожному отеку.

Кожные проявления у пациентов с положительным тестом на SARS-CoV-2 встречаются примерно в 20,4 % случаев [23].

Очевидно, что кожные высыпания, связанные с вирусными инфекциями, могут служить проявлением виремии. Большинство дерматотропных вирусов действуют как инертные инородные частицы в коже, вызывая воспалительный процесс как результат реакции с циркулирующими антителами и сенсибилизированными лимфоцитами. Анализируя кожные симптомы при COVID-19 у детей, M. Morey-­Olivé et al. (2020) указали на их сходство с экзантемами, типичными для острой фазы других распространенных вирусных инфекций. Однако в то же время следует принимать во внимание, что данные проявления могут отражать воспалительные или микротромботические явления в фазе иммунологического ответа [24].

J. L. Jia et al. в мае 2020 г. провели анализ базы данных PubMed/MEDLINE за период с 31.12.2019 по 03.05.2020. Опубликованы данные 997 пациентов из 9 стран, имевших кожные проявления, связанные с COVID-19. Наиболее частыми кожными симптомами были ознобления (400/40,1 % случаев), наблюдались также макуло-­папулезные поражения (230/23 %), везикулы (101/10,1 %), уртикарные высыпания (87/8,7 %), участки некроза (23/2,3 %) и другие недифференцированные кожные поражения (197/19,7 %). Боль и жжение были зарегистрированы в 70 случаях, зуд — в 268 [25].

В исследовании S. Recalcati (2020) кожные проявления отмечены у 18 (20,4 %) из 88 госпитализированных пациентов на севере Италии [26]. Автор данной работы подчеркивает, что из исследования исключены 60 (40,5 %) из 148 пациентов с положительным тестом на новую коронавирусную инфекцию, которые ранее принимали лекарственные препараты в течение предшествующих двух недель. С появлением первых симптомов COVID-19 экзантема появилась у 8 (44 %) из 18 пациентов, у остальных — после выписки из стационара. Кожные проявления наиболее часто наблюдали в виде эритематозной сыпи (у 14 пациентов), у 3 пациентов — в виде распространенной крапивницы и везикул, аналогичных возникающим при ветряной оспе. В целом кожные проявления чаще всего отмечались на туловище и сопровождались зудом кожных покровов, исчезали в течение нескольких дней и не коррелировали с тяжестью заболевания. Авторы данной статьи предположили, что вышеуказанные симптомы сходны с симптомами, возникающими при других вирусных инфекциях [27].

Marzona A. V. et al. (2020) описали сыпь, аналогичную таковой при ветряной оспе, у 12 (54,6 %) из 22 пациентов с COVID-19. Было проведено гистологическое исследование, в ходе которого выяснилось, что у всех пациентов результат биопсии соответствовал вирусной инфекции [26]. Еще одни итальянские авторы предположили, что экзантема, аналогичная ветряной оспе, — нечасто встречающееся, но характерное проявление кожных симптомов, связанных с подтвержденной ПЦР коронавирусной инфекцией. Авторы охарактеризовали высыпания, возникающие через 3 суток после появления клинической картины COVID-19, как рассеянные по туловищу, небольшие по размеру, не сопровождающиеся зудом кожных покровов, бесследно исчезающие через 8 дней [26].

Уртикарные высыпания могут как являться предвестниками COVID-19, так и возникать при первых симптомах заболевания. Крапивница также может возникать при лекарственной непереносимости. В одном из наиболее крупных исследований, описывающих кожные проявления COVID-19, Casas Galvan C. еt al. (2020) сообщили, что у 71 (19 %) из 375 пациентов наблюдалась крапивница, преимущественно на туловище, у некоторых больных высыпания локализовались на ладонях [28].

В исследовании S. Recalcati et al. (2020) было показано, что у 18 (20,4 %) из 88 пациентов с COVID-19 отмечались кожные изменения, а у трех из них была отмечена крапивница. Кожные высыпания располагались в основном на туловище, при этом выраженность крапивницы не была взаимосвязана с тяжестью заболевания [29]. M. Hedou et al. (2020) наблюдали крапивницу у 2 (1,9 %) из 103 пациентов с COVID-19. У одного из этих пациентов сыпь возникла на продромальной стадии заболевания [29]. D. Henry et al. (2020) выявили крапивницу у 27-летней пациентки с положительным результатом теста на SARS-CoV-2 без лихорадки, сыпь у нее была локализована на лице и конечностях. В отличие от этого С. van Damme et al. (2020) сообщили о двух пациентах с распространенными по всему туловищу уртикарными высыпаниями на фоне лихорадки, эти проявления явились фактически начальными клиническими проявлениями COVID-19. С учетом вышеописанных данных становится понятно, что крапивница является достаточно частым кожным проявлением вирусной инфекции. В связи с этим в период пандемии следует тщательно обследовать пациентов с крапивницей на предмет выявления COVID-19 [30].

По данным исследований, проведенных в Италии, крапивница возникала одновременно с легочными симптомами COVID-19, сохранялась около 1 недели и определяла тяжелое течение заболевания. Высокая частота возникновения уртикарных элементов при коронавирусной инфекции объяснима, поскольку вирусные агенты могут являться триггером для развития как острой, так и хронической крапивницы [31].

Еще в одном итальянском исследовании сообщили об обнаружении кожных симптомов у 18 из 88 больных, находящихся в отделении интенсивной терапии с COVID-19. Авторы регистрировали эритематозные высыпания (n=14), распространенную крапивницу (n=3) и пузырьки, напоминающие ветряную оспу (n=1) [32]. Тем не менее, в ходе этого клинического наблюдения не было возможности провести гистологическое исследование, и диагнозы были поставлены только на основе клинической картины [33]. Китайские исследователи, исходя из данных о 140 пациентах, инфицированных новым коронавирусом, распознали в качестве кожных проявлений лекарственную гиперчувствительность у 11,4 % и крапивницу у 1,4 % больных [34].

Описан клинический случай с обращением пациента с жалобами на крапивницу с диффузными эритематозными пятнами, образовавшимися за двое суток до того момента, как у него проявились патогномоничные симптомы и был поставлен диагноз COVID-19. В другом отчете сообщалось о пациенте, обратившемся с жалобами на петехиальную сыпь и тромбоцитопению. В этом случае сначала был поставлен неверный диагноз лихорадки Денге. Верный диагноз COVID-19 был поставлен только тогда, когда у пациента в ходе течения заболевания постепенно возникли респираторные симптомы. Таким образом, владение информацией о кожных проявлениях COVID-19 важно для того, чтобы избежать постановки неверного диагноза, так как пациенты могут обратиться на ранних стадиях с жалобами на сыпь несмотря на отсутствие характерных для данного заболевания лихорадки или респираторных симптомов [27].

В большинстве ранних сообщений из Китая о новой коронавирусной инфекции не имеется описаний кожных симптомов, либо имеются указания на наличие некой неуточненной сыпи. К одним из наиболее ранних и достаточно подробных описаний кожных симптомов у больных COVID-19 относится работа S. Recalcati 2020 г. В этой публикации был проанализирован клинический статус 88 больных COVID-19 и описаны типы поражений кожи, а также частота их обнаружения. Отмечено, что у каждого больного предварительно были исключены лекарственные кожные реакции. Высыпания на коже развились у 18 (20 %) больных либо в начале заболевания (n=8), либо после его окончания (n=10), и у 14 из них представляли собой неспецифические эритематозные высыпания, у 3 выявились в виде распространенной крапивницы и у единственного пациента — в виде мелких везикул. Чаще всего вышеуказанная сыпь локализовалась на коже туловища. Как правило, она исчезала самопроизвольно и бесследно через несколько дней и не имела какой-либо взаимосвязи с тяжестью течения COVID-19. Впоследствии были опубликованы и другие источники о кожных проявлениях на фоне COVID-19 [33].

На базах МГМСУ им. А. И. Евдокимова, перепрофилированных под лечение больных коронавирусной инфекцией, было проведено анкетирование 171 сотрудника «красной» зоны для выявления и оценки тяжести дерматозов [35]. Определено наличие аллергических реакций со стороны кожи у 137 респондентов в виде ирритантного и аллергического дерматита, обострения атопического дерматита, экземы, крапивницы. В 65,0 % случаев выявлена взаимосвязь дебюта/обострения с началом работы в «красной» зоне.

При оценке кожных симптомов COVID-19 следует учитывать, что увеличивающееся количество инфицированных пациентов, а также рост числа тяжелых форм заболевания могли затруднить системную оценку состояния кожи при данной инфекции. Следовательно, можно предположить, что кожные проявления COVID-19 были преуменьшены по очевидным причинам, в том числе из-за недостаточности консультаций дерматолога в этой группе пациентов. Другой причиной недостаточного учета кожных проявлений данного заболевания является малая продолжительность их существования, а также относительная тяжесть общего состояния больных, при котором высыпания на коже не являются ведущим симптомом.

Как отмечено выше, аллергические заболевания приняли масштабы эпидемии, так как их распространенность стала увеличиваться в 2–3 раза каждые 10 лет. В настоящее время аллергическая патология входит в шестерку наиболее частых заболеваний человека [7]. В основе неуклонного роста и интенсивности этих заболеваний лежит мультифакторное влияние окружающей среды. Расширение спектра потенциальных аллергенов, ухудшение экологических показателей, качества продуктов питания, частое применение медикаментов — все это приводит к дебюту или утяжелению течения уже имеющейся аллергопатологии [8].

Всемирная организация здравоохранения официально признала вспышку новой коронавирусной инфекции глобальной пандемией с 11 марта 2020 г. В настоящее время пандемия постепенно отступает, количество больных неуклонно снижается. Однако данные обстоятельства не являются основанием для того, чтобы считать, что вирус побежден окончательно и бесповоротно. По этой причине мировая врачебная общественность по-прежнему обеспокоена влиянием коронавируса на течение и исход различных хронических бронхолегочных заболеваний. На протяжении всей истории человечества и медицины бронхиальная астма признается одной из ведущих форм соматической патологий человека. Первично все пациенты с проявлением БА были отнесены к группе высокого риска осложненного течения новой коронавирусной инфекции. Но на данным момент нет подтверждающих данных, согласно которым астма приводит к увеличению риска заражения или наличия осложнений COVID-19. Напротив, были проведены работы, в которых указано о наличии протективных механизмов у пациентов с атопической бронхиальной астмой и получающих ингаляционные глюкокортикостероиды, что связано со снижением экспрессии рецепторов ангиотензин-­превращающего фермента — 2, который является мишенью для вируса.

Можно сделать вывод, что влияние бронхиальной астмы на осложненное течение коронавирусной инфекции меньше по сравнению с другими сопутствующими заболеваниями (ИБС, АГ, ожирение, СД и др.). Возможными факторами, утяжеляющими состояние пациентов, могут быть отсутствие приверженности к лечению, низкий контроль за симптомами БА, преклонный возраст и наличие другой коморбидной патологии у пациентов.

В отношении кожных, в том числе аллергических, проявлений в период пандемии COVID-19 накопилось множество данных о различных клинических проявлениях заболевания и их особенностях. Анализ доступных на сегодняшний день источников литературы показывает определенное количество исследований об ассоциации различных кожных поражений как с COVID-19, так и с вирусными инфекциями в целом. Случайное обнаружение специфических кожных симптомов при отсутствии, либо слабо выраженных системных проявлениях, может привести к подозрению на наличие COVID-19 у больного. Более того, изучение закономерностей возникновения тех или иных проявлений COVID-19 на коже может в перспективе иметь прогностическое значение для определения возможных вариантов течения заболевания. Описанные клинические случаи кожных проявлений COVID-19 свидетельствуют об актуальности изучения данного заболевания на современном этапе. В заключение следует отметить, что, хотя кожные высыпания могут быть одними из первых проявлений COVID-19, они носят весьма разнообразный морфологический и патогенетический характер, поэтому не могут служить в полной мере доказательной основой для клинической диагностики. Необходимы дальнейшие динамические наблюдения за течением кожных проявлений при COVID-19, накопление клинических случаев и опыта с целью анализа их диагностической и прогностической значимости, так как своевременное выявление и точная диагностика кожных проявлений при COVID-19 может сыграть ключевую роль в ранней диагностике и лечении заболевания.

Выводы

В разгар пандемии COVID-19 любое хроническое заболевание расценивалось как потенциально опасный фактор, оказывающий негативное влияние на состояние пациента. Сейчас имеются данные, опровергающие эти догадки, и каждый случай коморбидности пациента рассматривается индивидуально, это касается и аллергии.

В научных работах представлена информация о наличии защитных факторов у людей с атопическими проявлениями и особенностях эозинофильного компонента воспаления, которые снижают вероятность инфицирования коронавирусом, риск госпитализаций и вероятность осложненного течения COVID-19. Однако, данная гипотеза справедлива только в отношении аллергической бронхиальной астмы, доля которой в популяции преобладает над неаллергической, что заставляет нас рассматривать эти две нозологии раздельно друг от друга. Доказательной базы о влиянии COVID-19 на неаллергическую бронхиальную астму в настоящее время нет.

Что касается острой крапивницы, имеются данные, что кожные проявления могут выступать в роли предвестников коронавирусной инфекции, до появления респираторно-­катарального и/или бронхолегочного синдромов. При позднем дебюте кожного синдрома, после верификации диагноза COVID-19, высыпания являются предикторами осложненного течения вирусной инфекции.

На данный момент нельзя поставить точку в вопросе о влиянии коронавирусной инфекции на течение аллергических заболеваний, необходимо проведение масштабных клинических исследований, динамическое наблюдение за подверженными атопии людьми, накопление клинических случаев и опыта с целью анализа их диагностической и прогностической значимости.

Финансирование: Авторы заявляют об отсутствии финансирования.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов: Все авторы подтверждают соответствие своего авторства, согласно международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Литература:

1. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020;382(8):727-733. DOI: 10.1056/NEJMoa2001017.
2. WHO/Coronavirus (COVID-19) Dashboard. URL: https://covid19.who.int.
3. Хаитов Р.М., Скворцова В.И., Хаитов М.Р. Биомедицинская безопасность: иммуногенетика и коронавирусная инфекция. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. [Khaitov RM, Skvortsova VI, Khaitov MR. Biomeditsinskaya bezopasnost’: immunogenetika i koronavirusnaya infektsiya (Biomedical safety: immunogenetics and coronavirus infection). Moscow: GEOTAR-Media, 2022. (in Russ.)]
4. Sunjaya AP, Allida SM, Di Tanna GL, Jenkins CR. Asthma and COVID-19 risk: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2022;59(3):2101209. DOI: 10.1183/13993003.01209-2021.
5. Харитонов М.А., Буркова Ю.С., Салухов В.В., и др. Некоторые особенности течения коронавирусной инфекции у пациентов, страдающих бронхиальной астмой // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2022. Т. 24, № 3. С. 537-546. [Kharitonov MA, Burkova YS, Salukhov VV., et al. Some features of the coronavirus infection course in bronchial asthma patients. Vestnik Rossiiskoi Voenno-meditsinskoi akademii. 2022;24(3):537-546. (in Russ.)]. DOI: 10.17816/brmma108519. EDN: OUUJFK.
6. Wu J, Li W, Shi X, et al. Early antiviral treatment contributes to alleviate the severity and improve the prognosis of patients with novel coronavirus disease (COVID-19). J Intern Med. 2020;288(1):128-138. DOI: 10.1111/joim.13063.
7. Шевцова В. И., Авдеева А.К. Частота обострений и дебютирования аллергопатологий во время болезни и после перенесенной новой коронавирусной инфекции, вызванной COVID-19 // Молодежь и медицинская наука: Материалы IX Всероссийской межвузовской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием. 2022. С. 215-218. [Shevtsova VI, Avdeeva AK. Chastota obostrenii i debyutirovaniya allergopatologii vo vremya bolezni i posle perenesennoi novoi koronavirusnoi infektsii, vyzvannoi COVID-19 (Frequency of exacerbations and debut of allergopathologies during illness and after a new coronavirus infection caused by COVID-19). In: Molodezh’ i meditsinskaya nauka: Materials of the IX All-Russian Interuniversity Scientific and Practical Conference of Young Scientists with International Participation. 2022. pp. 215-218. (in Russ.)]. EDN: PQTOKI.
8. Козулина И.Е., Курбачева О.М., Ильина Н.И. Аллергия сегодня. Анализ новых эпидемиологических данных // Российский Аллергологический Журнал. 2019. Т. 11, № 3. C. 3-10. [Kozulina IE, Kurbacheva OM, Ilina NI. Allergy today. Analysis of new epidemiological data. Russian Journal of Allergy. 2019;11(3):3-10. (in Russ.)]. DOI: 10.36691/RJA483.
9. The Global Asthma Report. Int J Tuberc Lung Dis. 2022;26:S1-S102. DOI: 10.5588/ijtld.22.1010.
10. WHO/Asthma. URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/asthma.
11. Mendes NF, Jara CP, Mansour E, et al. Asthma and COVID-19: a systematic review. Allergy Asthma Clin Immunol. 2021;17(1):5. DOI: 10.1186/s13223-020-00509-y.
12. Харитонов М.А., Салухов В.В., Крюков Е.В., и др. Вирусные пневмонии: новый взгляд на старую проблему (обзор литературы) // Медицинский Совет. 2021. № 16. С. 60-77. [Kharitonov MA, Salukhov VV, Kryukov EV, et al. Viral pneumonia: a new look at an old problem (review). Meditsinskiy sovet = Medical Council. 2021;(16):60-77. (In Russ.)]. DOI: 10.21518/2079-701X-2021-16-60-77. EDN: AXLADP.
13. Ayoubkhani D, Khunti K, Nafilyan V, et al. Post-covid syndrome in individuals admitted to hospital with covid-19: retrospective cohort study. BMJ. 2021;372:n693. DOI: 10.1136/bmj.n693.
14. GINA Report. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2022. URL: https://ginasthma.org/gina-reports.
15. Курдин В.В., Масленников Р.К., Нехаев С.Г. Особенности течения новой коронавирусной инфекции у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких // Вестник новых медицинских технологий. 2022. Т. 29, № 4. С. 39-44. [Kurdin VV, Maslennikov RK, Nekhaev SG. Features of the course of a new coronavirus infection in patients with bronchial asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologii. 2022;29(4):39-44. (in Russ.)]. DOI: 10.24412/1609-2163-2022-4-39-44. EDN: YXGQWP.
16. Самойлов К.B., Букреева Е.Б., Боярко В.В., и др. Особенности течения COVID-19 у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями // Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины. 2022. Т. 37, № 4. С. 63-69 [Samoylov KV, Bukreeva EB, Boyarko VV, et al. Features of COVID-19 in patients with chronic obstructive pulmonary disease, bronchial asthma, and cardiovascular comorbidity. The Siberian Journal of Clinical and Experimental Medicine. 2022;37(4):63-69. (in Russ.)] DOI: 10.29001/2073-8552-2022-37-4-63-69. EDN: JICNCA.
17. Lu Q, Yu Y. Allergic disease as a causal protective factor for severe covid-19: a multivariable mendelian randomization study. Authorea. 2023. Preprint. DOI: 10.22541/au.167451366.60265610/v1.
18. Asthma and Allergy Foundation of America. Allergens and Allergic Asthma. URL: https://aafa.org
19. Осипова В.В., Осипова Г.Л., Зарянова Е.А., и др. Бронхиальная астма и COVID-19: обзор рекомендаций по ведению пациентов с бронхиальной астмой во время пандемии COVID-19 // Пульмонология. 2021. Т. 31, № 5. С. 663-670. [Osipova VV, Osipova GL, Zaryanova EA, et al. Asthma and COVID-19: Аn overview of the guidelines for the management of asthma patients during the COVID-19 pandemic. Pulmonologiya. 2021;31(5):663-670. (in Russ.)]. DOI: 10.18093/0869-0189-2021-31-5-663-670. EDN: OUGLSS.
20. Сергеева Г.Р., Емельянов А.В., Цуканова И.В., и др. Тяжелая бронхиальная астма и COVID-19 в реальной клинической практике // Иммунология. 2023. Т. 44, № 1. С. 63-71. [Sergeeva GR, Emel’yanov AV, Tsukanova IV, et al. Severe asthma and COVID-19 in a real clinical practice. Immunologiya. 2023;44(1):63-71. (in Russ.)]. DOI: 10.33029/0206-4952-2023-44-1-63-71. EDN: IHOEVQ.
21. Авдеев С.Н., Гайнитдинова В.В., Позднякова А.А., и др. Факторы риска неблагоприятных исходов у пожилых пациентов с бронхиальной астмой и тяжелой формой COVID-19 на госпитальном и раннем постгоспитальном этапах // Терапевтический архив. 2023. Т. 95, №1. C. 57-65. [Avdeev SN, Gaynitdinova VV, Pozdniakova AA., et al. Risk factors for adverse outcomes in elderly patients with asthma and severe COVID-19 at the hospital and early post-hospital stages. Terapevticheskii arkhiv. 2023;95(1):57-65. (in Russ.)]. DOI: 10.26442/00403660.2023.01.202049. EDN: GPLACG.
22. Sunjaya AP, Allida SM, Di Tanna GL, et al. Asthma and risk of infection, hospitalization, ICU admission and mortality from COVID-19: Systematic review and meta-analysis. Journal of Asthma. 2022;59(5):866-879. DOI: 10.1080/02770903.2021.1888116.
23. Kalner S, Vergilis IJ. Periorbital erythema as a presenting sign of COVID-19. JAAD Case Rep. 2020;6(10):996-998. DOI: 10.1016/j.jdcr.2020.05.001.
24. Morey-Olivé M, Espiau M, Mercadal-Hally M, et al. Manifestaciones cutáneas en contexto del brote actual de enfermedad por coronavirus 2019. An Pediatr (Engl Ed). 2020;92(6):374-375. DOI: 10.1016/j.anpedi.2020.04.013.
25. Jia JL, Kamceva M, Rao SA, et al. Cutaneous manifestations of COVID-19: A preliminary review. J Am Acad Dermatol. 2020;83(2):687-690. DOI: 10.1016/j.jaad.2020.05.059.
26. Дворников А.С., Силин А.А., Гайдина Т.А., и др. Кожные проявления при коронавирусной болезни 2019 года (COVID-19) // Архивъ внутренней медицины. 2020. Т. 10, № 6(56). С. 422-429. [Dvornikov AS, Silin AA, Gaydina TA, et al. The Dermatological Manifestations in the Coronavirus Infection COVID-19. The Russian Archives of Internal Medicine. 2020;10(6):422-429. (in Russ.)]. DOI: 10.20514/2226-6704-2020-10-6-422-429. EDN: OQCWVF.
27. Плавунов Н.Ф., Кадышев В.А., Сидоров А.М., и др. Кожные проявления у пациентов с COVID-19 в практике скорой и неотложной медицинской помощи // Архивъ внутренней медицины. 2020. Т. 10, № 3(53). С. 223-229. [Plavunov NF, Kadyshev VA, Sidorov AM, et al. Cutaneous Manifestations in Patients with Covid-19 in the Practice of Emergency Medical Care. The Russian Archives of Internal Medicine. 2020;10(3):223-229. (in Russ.)]. DOI: 10.20514/2226-6704-2020-10-3-223-229. EDN: PBTFSQ.
28. Galván Casas C, Català A, Carretero Hernández G, et al. Classification of the cutaneous manifestations of COVID-19: a rapid prospective nationwide consensus study in Spain with 375 cases. Br J Dermatol. 2020;183(1):71-77. DOI: 10.1111/bjd.19163.
29. Hedou M, Carsuzaa F, Chary E, et al. Comment on ‘Cutaneous manifestations in COVID-19: a first perspective’ by Recalcati S. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(7):e299-e300. DOI: 10.1111/jdv.16519.
30. Henry D, Ackerman M, Sancelme E, et al. Urticarial eruption in COVID-19 infection. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(6):e244-e245. DOI: 10.1111/jdv.16472.
31. Дворянкова Е.В., Корсунская И.М., Славянская Т.А. Кожные проявления COVID-19 // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2021. Т. 25. № 1. C. 9-15. [Dvoryankova EV, Korsunskaya IM, Slavyanskaya TA. Skin manifestations of COVID-19. RUDN Journal of Medicine. 2021;25(1):9-15. (in Russ.)]. DOI: 10.22363/2313-0245-2021-25-1-9-15. EDN: LKDWBU.
32. Recalcati S. Cutaneous manifestations in COVID-19: a first perspective. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(5):e212-e213. DOI: 10.1111/jdv.16387.
33. Дворянкова Е.В. Проблемы пандемии COVID-19 в дерматологии // Клинический разбор в общей медицине. 2020. № 1. С. 14-17. [Dvoryankova EV. COVID-19 pandemic challenges for dermatology. Klinicheskii razbor v obshchei meditsine. 2020;(1):14-17. (in Russ.)]. DOI: 10.47407/kr2020.1.1.00002. EDN: TLPQNB
34. Адаскевич В.П. Кожные проявления у пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19 и особенности работы дерматовенеролога в период пандемии // Consilium Medicum. 2020. Т. 22, № 7. С. 9-13. [Adaskevich UP. Skin manifestations of COVID-19 infection and peculiarities of dermatologic care of patients in the pandemic period. Consilium Medicum. 2020;22(7):9-13. (in Russ.)]. DOI: 10.26442/20751753.2020.7.200262. EDN: AJZNVF.
35. Голоусенко И.Ю., Задионченко Е.В., Ключникова Д.Е., и др. Аллергические заболевания кожи — проблема номер один у медработников «красной» COVID-зоны // Медицинский оппонент. 2021. № 1(13). С. 11-16. [Golousenko IY, Zadionchenko EV, Klyuchnikova DE, et al. Allergic skin deseases is hot point problem of red COVID-zone workers. Meditsinskiy opponent = Medical Opponent. 2021;(1):11-16. (in Russ.)]. EDN: OSGKEI.