Juvenis Scientia. 2023. Т. 9, № 2. 21-31
ISSN-e 2414-3790
ISSN-p 2414-3782

Состояние пародонта пациентов с избыточной массой тела

Е. А. Пеньковой 0000-0001-5306-7039 1, К. С. Головатова 0000-0003-3299-1219 1, И. Ю. Пчелин 0000-0001-8529-3890 1, А. Н. Шишкин 0000-0001-5111-2131 1, Л. А. Ермолаева 0000-0002-6329-5905 1, Н. А. Шевелева 0000-0002-4703-5679 1, К. Ю. Лукьянец 0000-0002-8910-7888 1, Н. С. Сляднева 0009-0007-0228-0228 2,3

1 Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Россия
2 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
3 Ленинградская областная клиническая больница, Санкт-­Петербург, Россия

✉ Пеньковой Евгений Александрович — pin116@mail.ru

DOI: 10.32415/jscientia_2023_9_2_21-31
EDN: elibrary.ru/WVRVUP

Аннотация:

Введение. В современном мире ожирение принимает масштаб эпидемии, вместе с этим существует проблема всё большего распространения в популяции патологии тканей пародонта. В литературе появляются данные, демонстрирующие взаимосвязь между состоянием пародонта и массой тела. Целью нашего исследования являлась оценка состояния тканей пародонта пациентов с избыточной массой тела.
Пациенты и методы. В поперечное исследование было включено 44 пациента. Основную группу составил 31 пациент с избыточной массой тела и ожирением, в контрольную группу вошли 13 пациентов с нормальным индексом массы тела (ИМТ). Для оценки пародонтологического статуса использовались индексы PMA, Fush и Silness-­Loe.
Результаты. При анализе зависимости значений индексов РМА и Fush от наличия избыточной массы тела были выявлены статистически значимые различия (р = 0,006). Среди пациентов с избыточной массой тела наблюдалась более высокая частота хронического генерализованного пародонтита (ХГП) тяжёлой степени по сравнению с пациентами, имеющими нормальную массу тела (р = 0,007). Шансы наличия ХГП тяжёлой степени у пациентов с избыточной массой тела были в 10,0 раз выше, чем у пациентов с нормальной массой тела (95% ДИ 1,87–53,48).
Заключение. В ходе исследования нами выявлено, что для пациентов с избыточной массой тела характерно более тяжёлое течение ХГП, чем для пациентов с нормальной массой тела.

Ключевые слова:

состояние пародонта, избыточная масса тела, ожирение, патология тканей пародонта, пародонтологический статус, индекс PMA, индекс Fush, индекс Silness-Loe, хронический генерализованный пародонтит, здоровье полости рта.

Для цитирования:

Пеньковой Е.А., Головатова К.С., Пчелин И.Ю., Шишкин А.Н., Ермолаева Л.А., Шевелева Н.А., Лукьянец К.Ю., Сляднева Н.С. Состояние пародонта пациентов с избыточной массой тела // Juvenis scientia. 2023. Том 9. № 2. С. 21-31. DOI: 10.32415/jscientia_2023_9_2_21-31. EDN: WVRVUP.



Введение

Заболевания пародонта — проблема, которую люди изучают с давних времен. Авицена, Амбруаз Паре, Пьер Фошар и другие всем известные исследователи того времени пытались найти причины повреждения тканей пародонта. В настоящее время результаты эпидемиологических исследований демонстрируют тенденцию к увеличению числа пародонтологических заболеваний среди населения. Это происходит ввиду воздействия на организм как местных, так и общих факторов. Причинами развития заболеваний пародонта считают сразу несколько факторов, играющих ключевую роль: пародонтопатогенные микроорганизмы, соматические заболевания, такие как сахарный диабет, артериальная гипертензия, психические заболевания — фобии, депрессии, избыточная масса тела и т. д.

Опираясь на последние данные, 30–70% взрослого населения стран ближнего зарубежья имеют избыточный вес и 10–30% страдают ожирением. Тем временем распространенность ожирения в Российской Федерации не только находится на высоком уровне, но и растёт с каждым годом [1]. По оценкам Всемирной федерации ожирения, к 2025 г. распространённость ожирения во всем мире превысит 18% среди мужчин и 21% среди женщин.

В настоящий момент ожирение является не только серьёзной социальной проблемой для людей всех возрастов, но и сложностью, которая ведет к ухудшению состояния здоровья. Ожирение опасно не только наличием лишнего веса, от чего человек медленно идёт к снижению комфорта существования, оно опасно последствиями, так как играет ключевую роль в развитии заболеваний сердечно-­сосудистой, пищеварительной, костно-­суставной систем, влияет на развитие сахарного диабета, повышает риск развития бесплодия.

Современные данные литературы свидетельствуют о том, что между ожирением и заболеванием пародонта существует взаимосвязь [2, 3]. Сопоставив эпидемиологические данные исследователей о тенденции к увеличению распространенности заболеваний пародонта и росте количества пациентов с индексом массы тела (ИМТ) выше нормальных значений, можно убедиться в этом.

Представление о жировой ткани, сугубо как о хранилище энергетических ресурсов, утрачено навсегда [4, 5]. Жировая ткань способна продуцировать множество метаболически активных веществ, которые могут нарушать или поддерживать гомеостаз, поэтому она приобрела статус эндокринного органа [6, 7]. Установлено, что гормон лептин является фактором системного воспаления, вырабатывается адипоцитами, а также синтезируется в клетках эпителия десны [8]. Лептин способен стимулировать лейкоциты, макрофаги и лимфоциты к синтезу провоспалительных цитокинов [9, 10]. Этот факт говорит о том, что избыточная масса тела, характеризующаяся повышенным содержанием жировой ткани, и патологическое состояние пародонта находятся в тесной взаимосвязи. Ранее исследователи проводили эксперимент, в ходе которого было установлено, что уровень лептина значительно повышается в воспаленных тканях пародонта, что коррелирует со степенью воспалительной инфильтрации [11−13]. Соответственно, повышенная продукция лептина стимулирует продукцию провоспалительных цитокинов, что провоцирует возникновение локального воспаления.

Целью настоящего исследования является оценка состояния тканей пародонта пациентов с избыточной массой тела. Для достижения цели поставлены следующие задачи: определить влияние повышенного индекса массы тела на степень деструкции межзубных перегородок и установить степень тяжести патологии пародонта с помощью выбранных методов исследования.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 44 пациента. Распределение в основную и контрольные группы происходило с учётом индекса массы тела (ИМТ). Он рассчитывался по формуле путем деления показателя массы тела в килограммах на показатель роста человека в метрах и возведенный в квадрат (кг / м2). ИМТ рассчитывался после проведенного опроса, в ходе которого у пациента получали информацию о росте и весе. В основную группу включён 31 пациент с избыточной массой тела и ожирением (ИМТ ≥ 25 кг / м2), в контрольную группу вошли 13 пациентов с нормальной массой тела (18,5 ≤ ИМТ < 25). Сформированные группы сопоставимы по возрасту и полу.

Критериями оценки пародонтологического статуса пациентов с избыточной массой тела стали:
1) индекс PMA, позволивший определить наличие воспаления, его протяженность и тяжесть. Оценка предусматривает учет расположения очага воспаления и степени поражения: 0 баллов выставляется при отсутствии симптомов; 1 балл предполагает поражение десневого сосочка; 2 балла выставляется при поражении краевой области десны; 3 балла в случае воспаления альвеолярного участка. Индекс рассчитывается по формуле: сумма баллов / n × 3 (в %), где n означает количество зубов. Значение меньше 30% означает легкую степень (воспаление межзубного сосочка), 31–60% — среднюю (воспаление десневого края), а более 60% — тяжелую степень (воспаление прикрепленной десны). Затем был рассчитан процент пациентов с лёгкой, средней и тяжёлой степенью воспаления.
2) индекс Fush, позволивший произвести оценку степени деструкции межзубных перегородок по данным рентгенографии. Показатели оценки индекса: 4 — отсутствие резорбции альвеолярного отростка; 3 — резорбция кости на 1 / 3 длины корня; 2 — резорбция до 2 / 3 длины корня; 1 — резорбция более 2 / 3 длины корня; 0 — отсутствие зуба, вызванное патологией пародонта. Индекс вычисляется по формуле: сумма всех показателей / количество обследованных зубов × 4 (включая удаленные). Проявление патологии пародонта фиксируется в интервале индекса Fush от 1 до 0, степень тяжести которого тем выше, чем ближе индекс к нулю.
3) индекс Silness-­Loe с целью определения уровня гигиены полости рта. При определении индекса осматривают десну в области следующих зубов: 1.6, 1.2, 2.4, 4.4, 3.2, 3.6. Оценивают состояние десны в области каждого зуба на 4 поверхностях: — дистальная; — медиальная; — вестибулярная; — язычная. 0 — десневой край поверхности зуба свободен от бляшки и мягкого зубного налета; 1 — бляшка не визуализируется, но зубной налет заметен на кончике зонда; 2 — тонкий слой бляшки в области десневого участка; 3 — интенсивные отложения мягкого зубного налета. Индекс рассчитывается по формуле: сумма значений для каждого зуба / n обследуемых зубов.

Анализ полученных данных проводился с помощью программной платформы статистического анализа IBM SPSS Statistics 26. Количественные данные описывались с помощью медианы (Me), значений нижнего и верхнего квартилей (Q1; Q3). При описании категориальных данных указывались абсолютные значения и процентные доли. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна-­Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности, если минимальное предполагаемое число менее 10, выполнялось с помощью точного критерия Фишера. В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей нами использовался показатель отношения шансов с 95%-ым доверительным интервалом (ОШ; 95%-й ДИ). Размер эффекта (сила связи между признаками) оценивался с помощью V Крамера. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности при предполагаемом числе наблюдений менее 5 в более чем в 20% ячеек выполнялось с помощью точного критерия Фишера. Post-hoc анализ проводился с помощью поправки Бенджамини-­Хохберга. Прогностическая модель, характеризующая зависимость количественной переменной от факторов, представленных количественными показателями, разрабатывалась с помощью метода парной линейной регрессии. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования

В ходе обследования пациентов были рассчитаны значения индекса PMA. В основной группе воспаление межзубного сосочка наблюдалось у 6 (19%) пациентов, воспаление десневого края у 12 (39%) пациентов и воспаление прикрепленной десны у 11 (36%) пациентов. У 2 (6%) пациентов воспалительных изменений тканей пародонта выявлено не было. В контрольной группе воспаление межзубного сосочка наблюдалось у 5 (38%) пациентов, воспаление десневого края у 3 (23,5%) пациентов, воспаление прикрепленной десны у 2 (15%) пациентов. У 3 (23,5%) пациентов воспалительных изменений в тканях пародонта выявлено не было. При анализе зависимости индекса РМА от наличия избыточной массы тела были выявлены статистически значимые различия (р = 0,006). Так, в основной группе пациентов с избыточной массой тела индекс РМА был статистически значимо выше, чем в контрольной группе с нормальной массой тела, медиана составила 43 (31,5; 64) % и 17 (13; 35) %, соответственно (см. рисунок 1).

Рисунок 1. Значения индекса РМА в подгруппах пациентов с избыточной и нормальной массой тела

Нами была оценена зависимость индекса РМА от индекса массы тела. Наблюдаемая зависимость описывается уравнением (1):

Y РМА = − 56,9 + 3,46 × X ИМТ (1)

Где YРМА = индекс РМА,%, ХИМТ = индекс массы тела, кг / м2.

При увеличении индекса массы тела на 1 кг / м2 следует ожидать увеличения индекса РМА на 3,46%. Корреляционная связь между индексом РМА и ИМТ прямая, высокой тесноты по шкале Чеддока, статистически значимая (rху = 0,791, р < 0,001) (см. рисунок 2). Включенные в модель факторы определяли 63,6% дисперсии индекса РМА.

Рисунок 2. График зависимости индекса РМА от индекса массы тела

Расчет индекса Fush дал следующие результаты: в основной группе медиана составила 1,60 (1,23; 2,85), в контрольной группе медиана составила 3,05 (2,85; 3,20), выявленные различия являются статистически значимыми (р = 0,006). Нами была оценена зависимость индекса Fush от индекса массы тела. Наблюдаемая зависимость описывается уравнением (2):

Y FUSH = 6,71 − 0,16 × X ИМТ (2)

Где YFUSH = индекс Fush,%, ХИМТ = индекс массы тела, кг / м2.

При увеличении индекса массы тела на 1 кг / м2 следует ожидать уменьшения индекса Fush на 0,16.

Корреляционная связь между индексом Fush и ИМТ обратная, высокой тесноты по шкале Чеддока, статистически значимая (rху = –0,818, р < 0,001) (см. рисунок 3). Включенные в модель факторы определяли 66,9% дисперсии индекса Fush.

Рисунок 3. График зависимости индекса Fush от индекса массы тела

При интерпретации результатов индекса Silness-­Loe выяснено, что у основной группы обследованных в количестве 19% пациентов были интенсивные отложения мягкого зубного налета, у 12% пациентов наблюдался тонкий слой бляшки в области десневого участка, у 13% пациентов бляшка не визуализировалась, но зубной налет был заметен на кончике зонда, у 56% пациентов десневой край поверхности зуба был свободен от бляшки и мягкого зубного налета. В контрольной группе интенсивные отложения мягкого зубного налета у 15% пациентов, тонкий слой бляшки наблюдался в области десневого участка у 23% пациентов, бляшка не визуализировалась, но зубной налет был заметен на кончике зонда у 39% пациентов, десневой край поверхности зуба был свободен от бляшки и мягкого зубного налета у 23% пациентов. При анализе зависимости градаций индекса Silness-­Loe от наличия избыточной массы тела статистически значимых различий выявлено не было (р = 0,131).

Градации степеней тяжести хронического генерализованного пародонтита в основной и контрольной группах представлено в таблице 1.

Таблица 1. Градации степеней тяжести ХГП в подгруппах пациентов с нормальной и избыточной массой тела
Наличие
избыточной массы тела (n=31)		 Отсутствие
избыточной массы тела (n=13)		 Р
Абс. % Абс. %
Здоровые ткани пародонта 2 6,5 3 23,1 0,012
ХГП лёгкой степени 3 9,7 5 38,5
ХГП средней степени 6 19,4 3 23,1
ХГП тяжёлой степени 20 64,5 2 15,4
* – различия статистически значимы (p < 0,05)

При анализе зависимости степени генерализованного пародонтита от наличия избыточной массы тела были выявлены статистически значимые различия (р = 0,012). Выявленные различия были обусловлены более высокой частотой ХГП тяжёлой степени среди пациентов с избыточной массой тела по сравнению с пациентами, имеющими нормальную массу тела (р = 0,024). Шансы наличия ХГП тяжёлой степени у пациентов с избыточной массой тела в 10,0 раз выше, чем у пациентов с нормальной массой тела (95% ДИ 1,87–53,48). Между сопоставляемыми признаками отмечалась относительно сильная связь (V = 0,448).

Обсуждение результатов

Наибольший интерес для нас представляло изучение клинических особенностей ХГП больных c избыточной массой тела, которые являются восприимчивыми к комплексной терапии, но, вместе с тем, часто не получают своевременного и полного лечения патологии пародонта.

Основные биологические механизмы влияния избыточной массы тела на пародонт неизвестны, однако определенную роль могут играть гормоны и цитокины жировой ткани. Жировая ткань является не просто пассивным резервуаром триглицеридов тела, но также и производит огромное количество цитокинов и гормонов, названных адипокинами или адипоцитокинами, которые в свою очередь могут повлиять на ткани пародонта. Жировая ткань производит такие провоспалительные цитокины, как фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) и интерлeйкин 6 (IL‑6), которые являются главными индукторами производства C-реактивного белка острой фазы в печени. Однако следует отметить, что эта связь может оказаться мультинаправленной. Так, продукция TNF-α и IL‑6 жировой тканью может быть индуцирована липополисахаридом грамотрицательных бактерий при воспалительных заболеваниях пародонта, что может потенциально влиять на развитие атеросклероза и дислипидемии [14, 15].

В ходе анализа результатов нами была выявлена закономерность закономерность утяжеления ХГП в группе пациентов с избыточной массой тела вне зависимости от уровня гигиены полости рта. Более половины обследуемых основной группы имели высокий уровень гигиены полости рта, при этом у многих из них ткани пародонта у многих из них по индексам РМА и Fush ткани пародонта находились в состоянии патологии. Сформировались закономерности: ИМТ > 25 кг / м2 + низкий уровень гигиены = увеличение вероятности ХГП с риском развития поражения пародонта тяжелой степени; ИМТ > 25 кг / м2 + высокий уровень гигиены = риск тяжелой степени ХГП не снижается; ИМТ < 24,9 кг / м2 + низкий уровень гигиены = риск тяжелой степени ХГП; ИМТ < 24,9 кг / м2 + высокий уровень гигиены = нет риска развития ХГП. Это согласуется с данными ряда авторов [16−18], также указывающих на наличие тесной взаимосвязи между ожирением, степенью тяжести патологии пародонта и выраженности воспалительных явлений в пародонте у больных.

Исходя из полученных нами данных и анализа данных литературы можно сделать вывод о наличии тесной взаимосвязи степени тяжести патологии пародонта и наличия у больных избыточной массы тела, что, вероятно, можно объяснить провокацией воспалительных явлений в пародонте в результате выработки провоспалительных цитокинов.

Заключение

Результаты проведенного исследования показывают, что имеется прямая зависимость между ИМТ и индексом PMA и обратная зависимость между ИМТ и индексом Fush. Благодаря полученным данным можно предположить, что избыточная масса тела пациента и степень тяжести воспалительно-­деструктивных изменений в тканях пародонта тесно взаимосвязаны. Следовательно, меры, направленные на нормализацию массы тела, могут оказывать благоприятное влияние на течение воспалительных заболевания пародонта.

Финансирование: Авторы заявляют об отсутствии финансирования.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов: Все авторы подтверждают соответствие своего авторства, согласно международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Литература:

  1. Алфёрова В.И., Мустафина С.В. Распространенность ожирения во взрослой популяции Российской Федерации (обзор литературы) // Ожирение и метаболизм. 2022. Т. 19. № 1. С. 96-105. [Alferova VI, Mustafina SV. The Prevalence of Obesity in the Adult Population of the Russian Federation (Literature Review). Obesity and Metabolism. 2022;19(1):96-105. (in Russ.)]. DOI: 10.14341/omet12809. EDN: ECOCVF
  2. Грудянов А.И., Григорян А.С., Фролова О.А. Диагностика в пародонтологии. М., 2004. 104 с. [Grudyanov AI, Grigoryan AS, Frolova OA. Diagnostika v parodontologii (Diagnostics in periodontology). Moscow, 2004. 104 p. (in Russ.)]. EDN: QLKCFZ
  3. Павлова З.Ш., Голодников И.И. Ожирение = воспаление. Патогенез. Чем это грозит мужчинам? // Медицинский вестник Юга России. 2020. Т. 11. № 4. С. 6-23. [Pavlova ZS, Golodnikov II. Obesity = Inflammation. Pathogenesis. How Does this Threaten Men? Medical Herald of the South of Russia. 2020;11(4):6-23. (in Russ.)]. DOI: 10.21886/2219-8075-2020-11-4-6-23. EDN: QSICYR
  4. Ермолаева Л.А., Севбитов А.В., Пеньковой Е.А., и др. Этиопатогенетические механизмы развития воспалительных заболеваний пародонта у больных с ожирением // Вестник Санкт-Петербургского университета. Медицина. 2017. Т. 12, № 4. С. 385-395. [Ermolaeva LA, Sevbitov AV, Penkovoi EA, et al. Etiopathogenetic Mechanisms of Development of Inflammatory Periodontal Diseases in Patients with Obesity. Vestnik of Saint Petersburg University. Medicine. 2017;12(4):385-395. (in Russ.)]. DOI: 10.21638/11701/spbu11.2017.407. EDN: YNSXGU
  5. Ермолаева Л.А., Шишкин А.Н., Пеньковой Е.А., и др. Избыточная масса тела как фактор влияющий на развитие заболеваний пародонта // Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. 2015. Т. 10. № 2. С. 569-573. [Ermolaeva LA, Shishkin AN, Penkovoi EA, et al. Izbytochnaya massa tela kak faktor vliyayushchii na razvitie zabolevanii parodonta (Overweight as a factor influencing the development of periodontal diseases). Zdorov’’e - osnova chelovecheskogo potentsiala: problemy i puti ikh resheniya. 2015;10(2):569-573. (in Russ.)]. EDN: VQDNVP
  6. Ламонт Р.Д., Лантц М.С., Берне Р.А., Лебланк Д.Д. Микробиология и иммунология для стоматологов. М., 2010. 504 с. [Lamont RJ, Lantts MS, Berne RA, Leblank JJ. Mikrobiologiya i immunologiya dlya stomatologov (Oral microbiology and immunology). Moscow, 2010. 504 p. (in Russ.)]
  7. Hlushchenko TA, Batig VM, Borysenko AV, et al. Prevalence and Intensity of Periodontal Disease in Individuals with Metabolic Syndrome. J Med Life. 2020;13(3):289-292. DOI: 10.25122/jml-2020-0073
  8. Крючков Д.Ю., Романенко И.Г., Джерелей А.А. Ожирение как возможный фактор риска развития и прогрессирования генерализованного пародонтита // Крымский терапевтический журнал. 2022. № 2. С. 53-58. [Kryuchkov DY, Romanenko IG, Dzhereley AA. Obesity as a Possible Risk Factor for the Development and Progression of Generalized Periodontitis. Crimean Journal of Internal Diseases. 2022;(2):53-58. (in Russ.)]. EDN: SJGKZX.
  9. Sbordone L, Bortolaia C. Oral microbial biofilms and plaque-related diseases: microbial communities and their role in the shift from oral health to disease. Clin Oral Investig. 2003;7(4):181-188. DOI: 10.1007/s00784-003-0236-1
  10. Наврузова У.О. Особенности пародонтита при нарушении обмена веществ // Биология и интегративная медицина. 2019. № 2(30). С. 28-42. [Navruzova UO. Features of the Periodontal Disease at the Metabolic Disorder. Biology and Iintegrative Medicine. 2019;(2):28-42. (in Russ.)]. EDN: HKIVWP.
  11. Li W, Huang B, Liu K, et al. Upregulated Leptin in Periodontitis Promotes Inflammatory Cytokine Expression in Periodontal Ligament Cells. J Periodontol. 2015;86(7):917-926. DOI: 10.1902/jop.2015.150030
  12. Li W, Zhu W, Hou J, et al. Leptin and its receptor expression in dental and periodontal tissues of primates. Cell Tissue Res. 2014;355(1):181-188. DOI: 10.1007/s00441-013-1729-0
  13. Procaccini C, Jirillo E, Matarese G. Leptin as an immunomodulator. Mol Aspects Med. 2012;33(1):35-45. DOI: 10.1016/j.mam.2011.10.012
  14. Ay ZY, Kırzıoğlu FY, Tonguç MO, et al. The gingiva contains leptin and leptin receptor in health and disease. Odontology. 2012;100(2):222-231. DOI: 10.1007/s10266-011-0043-0
  15. Di Spirito F, Sbordone L, Pilone V, D’Ambrosio F. Obesity and Periodontal Disease: A Narrative Review on Current Evidence and Putative Molecular Links. The Open Dentistry Journal. 2019;13:526-536 DOI: 10.2174/1874210601913010526
  16. Lee BC, Lee J. Cellular and molecular players in adipose tissue inflammation in the development of obesity-induced insulin resistance. Biochim Biophys Acta. 2014;1842(3):446-462. DOI: 10.1016/j.bbadis.2013.05.017
  17. Петрухина Н.Б., Зорина О.А., Абаев З.М., и др. Влияние гендерных, возрастных и метаболических факторов на течение хронического генерализованного пародонтита у пациентов с метаболическим синдромом // Стоматология. 2019. Т. 98. № 2. С. 31-36. [Petrukhina NB, Zorina OA, Abaev ZM, et al. Influence of gender, age and metabolic factors on the course of chronic generalized periodontitis in patients with metabolic syndrome. Stomatologiia (Mosk). 2019;98(2):31-36. (in Russ.)]. DOI: 10.17116/stomat20199802131. EDN: YOINUA
  18. Zhang D, Cheng C, Cao M, et al. TXNIP hypomethylation and its interaction with obesity and hypertriglyceridemia increase type 2 diabetes mellitus risk: A nested case-control study. J Diabetes. 2020;12(7):512-520. DOI: 10.1111/1753-0407.13021