ПЛАСТИЧЕСКОЕ ЗАКРЫТИЕ ТОРАКОСТОМЫ ВЕРТИКАЛЬНЫМ ЛОСКУТОМ НА ПРЯМОЙ МЫШЦЕ ЖИВОТА: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

В. Г. Золотых1, Е. А. Кайланич2, М. С. Шалаев2, А. О. Петрачков3, А. О. Аветисян4, П. К. Яблонский4,5, А. И. Дубко3, К. Ю. Медведева6, А. Е. Тюсенко7

1 Городская больница № 40 Курортного района, Сестрорецк, Санкт-Петербург, Россия
2 Орловская областная клиническая больница, Орел, Россия
3 Клиника высоких медицинский технологий им. Н. И. Пирогова СПбГУ, Санкт-Петербург, Россия
4 Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии, Санкт-Петербург, Россия
5 Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Россия
6 Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, Россия
7 Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург, Россия

✉ Дубко Александр Игоревич — dsi_96@mail.ru

Аннотация:

В настоящее время сохраняется достаточно большое количество оперативных вмешательств как открытых, так и видеоторакоскопических на органах грудной клетки как при онкопатологии, туберкулезе легких, так и при различных гнойно-воспалительных и неспецифических заболеваниях легких и плевры. Однако следствием увеличения хирургической активности является возрастание числа послеоперационных осложнений, наиболее грозными из которых являются бронхоплевральные осложнения. Ведение пациентов с недостаточной герметичностью после резекции легкого — одна из наиболее распространенных проблем торакальной хирургии. При длительно сохраняющейся остаточной плевральной полости объемом более 1 / 3 гемиторакса, при неэффективности проводимых мероприятий по достижению аэростаза (смена активной и пассивной аспирации, пневмоперитонеум, химический плевродез), при отсутствии эффекта от закрытого дренирования, видеоторакоскопии и при дальнейшем развитии эмпиемы в настоящее время продолжает активно применяться торакостомия. Так, хирургическое лечение больных с ХОБЛ и эмфиземой легких нередко осложняется замедленным расправлением легкого, что иногда приводит к инфекционным осложнениям. Одним из них является эмпиема плевры, которая в данном клиническом случае осложнилась тяжелым остеомиелитом ребер, потребовавшим выполнения нескольких торакопластик с формированием торакостомы больших размеров. Лоскутная пластика является одним из методов закрытия подобных дефектов. В представленном клиническом случае выполнена пластика торакостомы правого гемиторакса вертикальным лоскутом на прямой мышце живота (VRAM-flap).

Ключевые слова:

эмпиема плевры, торакопластика, торакостома, пластическая хирургия, VRAM-лоскут.

Для цитирования:

Золотых В.Г., Кайланич Е.А., Шалаев М.С., Петрачков А.О., Аветисян А.О., Яблонский П.К., Дубко А.И., Медведева К.Ю., Тюсенко А.Е. Пластическое закрытие торакостомы вертикальным лоскутом на прямой мышце живота: клинический случай // Juvenis scientia. 2022. Том 8. № 5. С. 38-46. DOI: 10.32415/jscientia_2022_8_5_38-46. EDN: FBIUVN.



Введение

Представлен случай успешного пластического закрытия торакостомы правой половины грудной клетки, сформированной после нескольких этапных торакопластик по поводу эмпиемы плевры с альвеолярно-плеврокожными свищами и остеомиелита ребер, которые возникли после атипичной резекции верхней доли правого легкого (по поводу новообразования, подозрительного в отношении онкопатологии) с замедленным расправлением легкого на фоне ХОБЛ в послеоперационном периоде [1–3].

Пациент 62 лет многократно находился на стационарном лечении в разных клиниках страны с 25.03.2016 по 08.09.2017 г.

Диагноз

Основной: Хроническая эмпиема остаточной плевральной полости справа с альвеолярно-плеврокожными свищами. Торакостома справа (состояние после атипичной резекции верхней доли правого легкого от 30.03.16; резекции III–IV ребер справа от 05.05.16 с формированием торакостомы; резекции передней грудной стенки и VI–VIII ребер справа, реторакостомии от 10.03.17; этапной торакопластики с резекцией задних отрезков II–VI ребер справа от 16.05.17, этапной торакопластики с резекцией VII–X ребер справа от 30.05.17).

Осложнения: Дыхательная недостаточность 2–3 ст.

Сопутствующий: ИБС. Атеросклероз аорты, створок клапанов сердца, миокардиодистрофия смешанного генеза. Атеросклеротический кардиосклероз. Пароксизмальная наджелудочковая экстрасистолия. ХСН I ст., 2 ФК. ХОБЛ, тяжелой степени. Буллезная эмфизема легких, диффузный пневмосклероз. Хроническое легочное сердце). Некротизирующий васкулит с гранулематозным компонентом с поражением легких и почек (гранулематоз Вегенера). Хронический вторичный пиелонефрит, латентное течение. ХПН I ст. Кисты левой почки. Анемия смешанного генеза. Ахалазия кардии I ст. Раневое истощение. Дефицит массы тела. Астено-ипохондрический синдром. Тревожно-ипохондрический синдром с суицидальными мыслями. Хроническая полифакторная анемия.

Анамнез заболевания

В феврале 2016 г. выявлен инфильтрат верхней доли правого легкого. Учитывая невозможность выполнения чрезбронхиальной и трансторакальной биопсии, 30.03.16 г. выполнена атипичная резекция верхней доли правого легкого с целью уточнения диагноза. [3, 4]. Гистологическое заключение — некротизирующий васкулит (гранулематоз Вегенера). Диагноз подтвержден иммуноферментным анализом после осмотра ревматолога (антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA IgG) — титр 1:565), назначена терапия системного поражения соединительной ткани.

В послеоперационном периоде отмечено замедленное расправление легкого, выполнено повторное дренирование плевральной полости, активная аспирация, с положительными результатами [5]. Однако пациент самовольно покинул отделение с плевральным дренажом, с остаточной полостью в правом гемитораксе. При повторном обращении в связи с ухудшением состояния в виде нарастания интоксикации диагностирована эмпиема плевры с остеомиелитом ребер, 05.05.16 г. была выполнена резекция III–IV ребер справа с формированием торакостомы [6]. В дальнейшем лечился амбулаторно (рис. 1, 2).

Рисунок 1. КТ-картина обширного сквозного дефекта грудной клетки с отсутствием ребер (реконструкция в костном режиме)

Рисунок 2. КТ-картина остаточной полости большого размера.

В связи с ухудшением состояния поступил в стационар 28.02.17 г. При обследовании выявлена эмпиема правой плевральной полости, остеомиелит VI–VIII ребер справа. 10.03.17 г. пациенту выполнена резекция передней грудной стенки, VI–VIII ребер справа, реторакостомия, частичная торакопластика [3, 4].

При бактериологическом исследовании раневого отделяемого изначально высевалась Pseudomonas aeruginosa (степень обсеменения 107 КОЕ / мл), чувствительная сначала к ванкомицину, доксициклину и амикацину, а в последующем — к полимиксину [7, 8]. Многократные посевы крови — роста не давали. В посеве мокроты — Streptococcus gordonii (степень обсеменения 106 КОЕ / мл), чувствительный к цефотаксиму, цефтазидиму, цефтриаксону, цефепиму, цефоперазону / сульбактаму [9, 10].

После множественных этапных операций воспалительный процесс в плевре был купирован, свищи закрылись, края резецированных ребер без признаков остеомиелита. У пациента сохранялась торакостома со значительным дефектом грудной стенки, по краям которой фиксировалось легкое (рис. 3, 4). На всех этапах получал терапию гранулематоза. В динамике почечная недостаточность компенсирована.

Рисунок 3. Остаточная полость больших размеров в задних отделах от купола плевральной полости до заднего реберно-диафрагмального синуса

Рисунок 4. Общий вид зоны операции

Для попытки закрытия торакостомы пациент поступил в стационар 20.04.17 г.

При поступлении: в правой половине грудной клетки имеется торакостома больших размеров (около 30 х 20 см): отсутствуют ребра с III по VIII на протяжении от срединно-ключичной линии до задней подмышечной линии, края ее умеренно гиперемированы. Ткань легкого в фиброзной капсуле грязно-серого цвета, имеется линейный дефект данной капсулы в средних отделах протяженностью около 15 см, из которого выстоит ткань легкого темно-вишневого цвета (рис. 3).

С целью ликвидации торакостомы, с учетом инфекционного процесса в ее краях и отсутствия пластического материала в грудной стенке, было принято решение об отказе от местной пластики и синтетических материалов в пользу пластического закрытия дефекта правой половины грудной клетки кожно-мышечным VRAM-лоскутом (vertical rectus abdominal muscle) (рис. 5) [11, 12]. 20.06.17 г. выполнена операция. Лоскут с вертикальным дизайном кожной площадки выделен на правой прямой мышце живота, в толще которой — анастомозирующие друг с другом aa. epigastricae profundae superior et inferior, мобилизован, перемещен по дуге ротации на дефект переднe-боковой поверхности грудной клетки. Точкой ротации была точка входа a. epigastrica profunda superior. Передняя брюшная стенка укреплена сетчатым имплантатом (рис. 6, 7) [13, 14]. Дефект кожи над сетчатым имплантатом закрыт мостовидным лоскутом с боковой поверхности живота [15]. Остаточный дефект донорского ложа боковой поверхности живота закрыт перфорированным свободным полнослойным кожным лоскутом [16–18].

Рисунок 5. Разметка VRAM-лоскута перед операцией

Рисунок 6. Этап операции. Лоскут перемещен на дефект, сетчатый имплантат уложен вместо лоскутf

Рисунок 7. Пациент на момент окончания операции

После продолжения лечения пациент выписан с выздоровлением по месту жительства. На данный момент пациент находится под наблюдением терапевта, хирурга и ревматолога в поликлинике по месту жительства. Получает терапию ХОБЛ и некротизирующего васкулита Вегенера. На рентгенограммах органов грудной клетки — остаточная полость не визуализируется (рис. 8.). УЗИ почек от 16.11.2018 г. — эхо-признаки уплотнения паренхимы почек, кист левой почки 15 и 20 мм, хронического воспалительного процесса в почках. Общий анализ мочи от 16.11.2018 г. — темно-желтая, прозрачная, удельный вес 1025, рН — кислая, белок 0,066 г / л, лейкоциты 5 в поле зрения, эритроциты 1–2 в поле зрения.

Рисунок 8. Пациент перед выпиской (внешний вид и обзорная рентгенограмма органов грудной клетки)

Заключение

Послеоперационные инфекционные осложнения остаются острой проблемой в торакальной хирургии. Когда закрытие торакостомы при помощи различных способов торакопластик неэффективно, выходом может быть пластика дистантным или свободным реваскуляризированным лоскутом. В данном случае эффективным оказалось применение вертикального кожно-мышечного лоскута на прямой мышце живота (VRAM) с пластикой дефекта донорского ложа сетчатым имплантатом и местными тканями.

Финансирование: Авторы заявляют об отсутствии финансирования.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов: Все авторы подтверждают соответствие своего авторства, согласно международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).
Соответствие принципам этики: В представленном клиническом случае все методы обследования и лечения соответствуют этическим стандартам, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. На всех этапах лечения пациент лично давал информированное добровольное согласие на применение всех необходимых методов диагностики и оперативных вмешательств.

Литература:

  1. Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов Н.О. Хирургия грудной стенки. Руководство для врачей М.: Видар, 2005. 312 с. [Vishnevskii AA, Rudakov SS, Milanov NO. Khirurgiya grudnoi stenki. Rukovodstvo dlya vrachei (Surgery of the chest wall. Guide for doctors). Moscow: Vidar, 2005. 312 p. (in Russ.)]
  2. Кармазановский Г.Г., Старостина Н.С., Косова И.А. КТ-семиотика гнойно-деструктивных процессов в грудной клетке: показания к хирургическому лечению. М.: Видар-М, 2012. 104 с. [Karmazanovskii GG, Starostina NS, Kosova IA. KT-semiotika gnoino-destruktivnykh protsessov v grudnoi kletke: pokazaniya k khirurgicheskomu lecheniyu (CT-semiotics of purulent-destructive processes in the chest: indications for surgical treatment). Moscow: Vidar-M, 2012. 104 p. (in Russ.)]
  3. Иванова В.Д., Яремин Б.И., Колсанов А.В., и др. Клинико-анатомическое обоснование операций на грудной стенке, молочной железе, плевре и легких. Самара: Офорт, СамГМУ, 2003. 130 с. [Ivanova VD, Yaremin BI, Kolsanov AV, et al. Kliniko-anatomicheskoe obosnovanie operatsii na grudnoi stenke, molochnoi zheleze, plevre i legkikh (Clinical and anatomical substantiation of operations on the chest wall, mammary gland, pleura and lungs). Samara: Ofort, SamGMU, 2003. 130 p. (in Russ.)]
  4. Печетов А.А., Грицюта А.Ю. Осложнения после анатомических резекций легких. Современное состояние проблемы (обзор литературы) // Поволжский онкологический вестник. 2017. № 4. С. 90-98. [Pechetov AA, Gritsyuta AY. Surgical complications after anatomical lungs respections. Review of literature. Povolzhskii onkologicheskii vestnik. 2017;(4):90-98. (in Russ.)]. EDN: YLYUDT
  5. Шевченко А.А., Кошевой А.В., Кашкаров Е.А., и др. Хирургическая коррекция грудной стенки в лечении хронической неспецифической эмпиемы плевры с бронхоплевральными свищами // Якутский медицинский журнал. 2015. № 4(52). С. 110-111. [Shevchenko AA, Koshevoy AV, Kashkarov EA, et al. Surgical correction of chest wall in the treatment of chronic nonspecific pleural empyema with bronchopleural fistulas. Yakut medical journal. 2015;(4)52:110-111 (in Russ.)]. EDN: UXZYHF
  6. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб.: Гиппократ, 1998. 744 с. [Belousov AE. Plasticheskaya, rekonstruktivnaya i esteticheskaya khirurgiya (Plastic, reconstructive and aesthetic surgery). Saint Petersburg: Gippokrat, 1998. 744 p. (in Russ.)]
  7. Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Валиев Г.В., и др. Факторы, влияющие на выбор схемы антибактериальной терапии при эмпиеме плевры // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2020. № 2(70). С. 199-203. [Kotiv BN, Dzidzava II, Valiev GV, et al. Factors influencing the choice of antibiotic therapy regimen for pleural empyema. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2020:2 (70):199-203. (in Russ.)]. EDN: MOLIVE
  8. Гиллер Д.Б., Кесаев О.Ш., Ениленис И.И., и др. Диагностика и хирургическое лечение пострезекционной эмпиемы плевры с бронхиальным свищом и торакальным дефектом // Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2022. Т. 12. № 1. С. 147-151. [Giller DB, Kesaev OSh, Enilenis II, et al. Diagnostics and surgical treatment of post-resection pleural empyema with bronchial fistula and chest wall defect. Russian Electronic Journal of Radiation Diagnostics. 2022;12(1):147-151. (in Russ.)]. EDN: HTTBLJ
  9. Куптель М.А., Татур А.А., Попов М.Н., и др. Лечебная тактика при острой эмпиеме плевры // В сборнике: Хирургия Беларуси на современном этапе. Материалы XVI съезда хирургов Республики Беларусь и Республиканской научно-практической конференции: в 2 частях. 2018. С. 250-253. [Kuptel MA, Tatur AA, Popov MN, et al. Therapeutic tactics in acute pleural empyema. In the collection: Surgery of Belarus at the present stage. Materials of the XVI Congress of Surgeons of the Republic of Belarus and the Republican Scientific and Practical Conference: in 2 parts. 2018:250-253. (in Russ.)]. EDN: DVYCJF
  10. Валиев Г.В., Суборова Т.Н., Баринов О.В. Выбор схемы эмпирической антибактериальной терапии при эмпиеме плевры // Проблемы медицинской микологии. 2020. Т. 22. № 3. С. 56. [Valiev GV, Suborova TN, Barinov OV. Choice of empirical antibiotic therapy regimen for pleural empyema. Problems of Medical Mycology. 2020:22(3):56. (in Russ.)]. EDN: JYMBCR
  11. Küntscher MV, Mansouri S, Noack N, et al. Versatility of vertical rectus abdominis musculocutaneous flaps. Microsurgery. 2006;26(5):363–369. DOI: 10.1002/micr.20253
  12. Chang RR, Mehrara BJ, Hu QY, et al. Reconstruction of complex oncologic chest wall defects: a 10-year experience. Ann Plast Surg. 2004;52(5):471-479. DOI: 10.1097/01.sap.0000122653.09641.f8
  13. Okuda M, Go T, Yokomise H. Risk factor of bronchopleural fistula after general thoracic surgery: review article. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2017;65(12):679-685. DOI: 10.1007/s11748-017-0846-1
  14. Lesser T. Residual Pleural Space after Lung Resection. Zentralbl. Chir. 2019;27. DOI: 10.1055/a-0896-8748
  15. Fukui T, Matsukura T, Wakatsuki Y, Yamawaki S. Simple chest closure of open window thoracostomy for postpneumonectomy empyema: a case report. Surg Case Rep. 2019;5(1):53. DOI: 10.1186/s40792-019-0612-y
  16. Белов С.А., Григорюк А.А., Шаповалов А.С. Корригирующая торакопластика для достижения аэростаза после объемных резекций легких // Современные проблемы науки и образования. 2021. № 2. С. 160. [Belov SA, Grigoryuk AA, Shapovalov AS. Corrective thoracoplasty to achieve aerostasis after lung volume resections. Modern problems of science and education. 2021;(2):160. (in Russ.)]. EDN: PMAHOQ
  17. Пшениснов К.П. Курс пластической хирургии. Руководство для врачей в 2-х томах. Рыбинск: Рыбинский дом печати, 2010. [Pshenisnov KP. Kurs plasticheskoi khirurgii. Rukovodstvo dlya vrachei v 2kh tomakh (Course of plastic surgery. Guide for doctors in 2 volumes). Rybinsk: Rybinskii dom pechati, 2010. (in Russ.)].
  18. Liapakis IE, Korkolis D, Papadopoulos O, et al. Reconstruction of the chest wall. J BUON. 2008;13(2):185-191.